블로그 첫 질문인 새사람 님의 질문에 대한 답변!

이런 싸이트가 있다는걸 몰랐네요. ㅠ.ㅠ
보험관련 질문입니다.
양악수술을 마치고 퇴원 직후에 보험급여기준에 대해 알았습니다. (물론 수술비도 다 정산해서 낸 상태이고요.)
교정병원과 수술병원은 서로 다른 곳이고요.
교정치료 2년만에 수술을 한건데 수술직전에 교합차가 육안으로 봐도 심했어요. 10mm는 족히 넘어 보였는데(물론 병원에서의 측정기준이 어떤지는 모르지만)
교정을 했던 병원에 이번에 늦게나마 알아보니 2년전 초진시는 10mm 이하였고 수술을 위해 더 벌려놓아 수술 직전에 교합차가 많이 난거라고 하시더군요.
급여조건에 해당하려면 "교정치료 전" 교합차로 판단을 하는 것이기 때문에 해당사항이 없어 보험관련 언급을 하지 않은 거라고 하시고요.
근데 애초에 교정을 위해 병원에 다니면서 보험에 관해 여쭈었을때 이러이러한 조건에 해당하면 보험이 되지만 그 조건에 충족이 안되므로 보험 적용도 안되는 겁니다라고 설명을 해주셨으면 좋았을 것을 턱수술은 보험이 안된다고만 얘기해주셔서 그런 줄로만 알고 있다가 추후에 이런 설명을 들으니 너무 찜찜해요.
2년전에 교합차가 어땠는지 기억도 안나고 병원쪽에서도 과거에 진료당시 몇미리라고 말씀해주신 기억도 없어서 더욱 찜찜.
건강보험 심사평가원에 알아보니 일정 절차를 통해 확인을 하는 방법이 있다곤 하는데 교정병원쪽에서 기분나빠 할거 같은데 그래도 해보는게 나을까요?

1. 병원쪽에서 보험이 되는데 일부러 안알려주지는 않지요? 아니면 병원에서도 모르고 처리 안하는 경우도 있나요?
(이 부분이 젤 찜찜해요. 모르고 처리 안했거나 일부러 안알려줬다가 은폐하려는게 아닌가..하는)
초진시에 10mm 이하였다는 병원쪽 말을 믿고 말아야 할지,

3. 그리고 수술 전에 원래 교합차를 더 벌려놓는게 맞는건지,

4. 교합차 10mm 이상이라는 조건에 해당되는 경우는 굉장히 심한 경우라는데 도저히 가늠이 안되요.인터넷 뒤져봐도 실제 적용받으신분의 관련 사진이나 사례에 대한 자료도 없고. 혹시 계시면 10mm이상의 부정교합 상태에 대해 설명 좀 부탁드려요.

정말 누구의 의지와도 상관없이 부정교합때문에 수술대 위에서 뼈를 깍는 고통을 겪어내야 하는 본인도, 그 고통을 눈물로 지켜봐야 하는 가족에게도 감당하기 힘든 시간이었어요. 수술은 경과를 지켜봐야 알겠지만 우선 힘든 고비는 넘긴 거 같아요. 넉넉한 살림도 아닌데 맘고생 시켜드리는 것도 모자라 불쌍한 부모님 등골빼먹는거 같은 죄책감도 크기에 위에 적은 내용들에 미련이 남아서 여기에 적어봅니다.

이곳을 이용하시는 분들도 미리미리 많은 정보를 숙지하시고 수술 잘 하시길 바랍니다.

상황을 이해하기 위해서는 우선 대한민국의 의료수가 체계에 대한 이해가 필요할듯 합니다.
대한민국은 전형적인 행위별수가제 방식를 채택하고 있는 곳으로, 병원의 급여항목 청구분에 대해 국민건강보험공단(물론 실질적 심사는 심사평가원에서 하지만)이 심사 후 지불하는 형태의 체계를 갖추고 있습니다.
1.행위별 수가제: 치료에 필요한 행위 하나하나에 대해 가격을 정해두고, 한 만큼 돈을 주는 제도
2.급여항목: 건강보험공단의 보장범위에 해당하는 항목
3.청구: 병원이 치료를 위해 행한 행위 중 급여항목에 해당하는 부분에 대해 돈을 달라고 공단에게 요청하는 행위
4.심사: 공단에서 병원의 청구내역이 참말인지 거짓말인지, 쓸 때 없는 짓을 한 건 아닌지 확인하는 과정
5.국민건강보험공단: 위의 일들을 행하는 곳(이하 공단)
6.건강보험심사평가원: 위의 일들을 행하는 곳(이하 심평원)

대한민국은 '의사가 질병의 치료를 위해 움직인 만큼 돈을 받아가는 구조'라는 것입니다.
대학병원에서 3시간 대기 3분 진료가 왜 생기는지 알 수 있겠지요.

님의 경우엔 수술전 처음부터 본 심사기준에 대한 부분을 아셨다면 혹시나.. 모르는 반전이 있었겠습니다.. 수술할 병원이 아닌 심사원에서 인정하는 종합병원에서 정확한 치간수치를 재는 과정이 선행되었어야 합니다. 그리고 수술도 건강보험적용이 가능한 심평원에서 제시한 대학병원이나 국립급의 종합병원에서 수술을 하셔야 합니다. 이미 수술전 교합차에 대한 자료를 찾을 수도 없고 기간도 제법 지난 터라 (보통 3년간 챠트와 기록물을 보관하도록 법으로 정하고 있지만) 막상 찾아보면 쉽지 않지요. 잊고사시는 편이 속앓이나마 방지할수있는 길이겠어요. 지금에 와서 어떻게 해보려해도 소잃고 외양간 고치는 격이죠. 수술전에 교합차를 더 벌렸다는 이야기를 들어보니 선교정을 하신 모양입니다. 네 선교정은 수술전 악궁을 맞추려다보니 교간차가 벌어집니다. 대학병원, 종합병원의 건강보험 적용관련 실수로 믿고 싶지 않은 실수들.. 많습니다. 좀 더 섬세하게 알아보시고 싶으시다면 키워드 부당청구와 심평원으로 검색해보세요. 왜 알면서도 실수라며 청구안하는지.. 아실수 있을겁니다.(건강보험적용누락실수는 유난히 암치료나 백혈병같은 고비용의 수술이 많지요. 건강보험적용=병원운영상의손실이라는 사실은 이미 들어 잘 알고 있겠지요.) 개인의 힘없는 블로그인지라. 그런 민감한 사항의 글을 올리면 혹시모르는 권리침해신고가 날아올지 몰라 여기서 글을 줄입니다. 건강하셔요.