상악골의 수술

A. 상악분절골절단술

 상악골의 일부분을 절단하여 재위치시키는 방법으로서 골절단 부위에 따라 전방분절골절단술, 후장분절골절단술, 복합골절단술로 구별할 수 있다. 치아사이의 공간이 좁을 경우에는 대개 소구치를 발거하고 발치된 부위에서 골절단을 시행한다.

1. 전방분절 골절단술

 

그림 1. 전방분절 골절단술 (Cupar technique).
 

수술시 가장 중요한 문제는 분리된 전방골편과 치아의 생명력 유지를 위한 혈류공급이다.  실험에 의하면 상악전방부는 순협측과 구개측의 점막으로부터 혈류공급을 받으며 순협측과 구개측 모두 동시에 박리된 전방 상악골편은 1주내에 괴사되었다. 그러나 구개점막만을 박리한 경우의 전방상악골편은 순측의 치은과 비강저의 혈관층을 통해 혈액공급을 받으며 약 4주정도 경과되면 구개점막이 재부착되고 상악골에 혈류공급이 구개측으로부터 재개된다.

 전방분절 골절단술은 접근방식에따라 여러가지가 있으나 대표적인 것은 Wassmund방법, Wunderer방법, Cupar방법 등이다.

1) Cupar 방법 (그림 1)

이 방법은 일명 하방골절(down fracturing)이라고도 한다. 전방상악골의 순협측 전정부에 수평절개선을 주어 전방상악골의 순협측을 완전히 노출시키고 수직, 수평으로 골절단을 시행하고 협측으로부터 구개부를 골절단한다. 혈류공급은 구개점막으로부터 받아 비교적 좋고 상부의 수술시야가 넓은 반면에 구개부의 골절단이 어려워 발치를 하지않는 경우에는 사용하지않는 것이 좋다.

그림 2. Wassmund Technique.
2) Wassmund 방법 (그림 2)

 이 방법은 소구치부위의 협측점막에 수직절개선을 주고 ANS와 구개부 정중선에도 절개선을 준 후 각 절개선 사이를 골막하로 tunnel을 형성하여 골절단을 시행하는 데 이 방법은 순측과 구개측으로부터 혈류공급을 충분히 받아 치유가 빠르고 정중부 골절단이 용이하지만, 구개부는 blind로 골절단을 해야하는 어려움이 있다.

3) Wunderer 방법

이 방법은 양측 구치부의 ㅎㅂ측에 수직절개선과 이를 구개측에 연결하는 횡구개절개를 주고 구개피판을 후방으로 박리하여 구개부의 고절단을 쉽게 할 수 있다. 반면 혈류공급을 주로 순측점막으로부터 받고 일부는 절치공으로부터 받지만 가장 불량하다. 전방상악골을 거상시킬 때 유리하다.

2. 후방분절 골절단술

1959년 Schuchardt가 최초로 발표하였으며 상악 구치부 치조골의 수직과성장으로 인한 개교상태 또는 상악전치와 상순은 정상관계이면서 상악구치부가 협측이나 구개측으로 경사져있는 경우에 사용할 수 있는 방법으로서 접근은 주로 골절단 부위의 협측치근부에 수평절개선을 가하는 Kufner incision을 많이 사용한다.

그림 3. Kufner Technique.

그림 4. Schuchardt Technique.

그림 5. Perko-Bell Technique.

3. 전방 및 후방 골절단술의 혼합방법

Le Fort I 수준에서 상악골을 downfracture시키는 것을 구치부까지 연장하고 필요한 부위에서 순, 협측에 골절단을 시행하고 원하는 교합관계를 찾아 골편을 재위치시키는 방법으로서 반드시 구개측의 골막이 박리되지 않도록 유의하여야한다.

그림6. 전방 및 후방골절단술의 혼합방법 (Roger West Technique).
 

B. Le Fort I 골절단술

 상악치아의 치근단보다 바로 위 높이에서 상악결절, 비측벽과 비중격을 따라 안면중앙부를 절단하는 술식이다.

 높이는 상악견치 및 구치부 치근단에서 3-4mm 상방이 적당하며 골절단을 piriform aperture의 하외방 모서리에서 상악동벽을 따라서 한다. 비측벽의 골절단은 inferior turbinate bone 하방에서 앞으로 진행시켜 골절단 시발점과 만나게 한다.

그림 7. Le Fort I 골절단술.  A. Le Fort I 골절단술의 수평골절개선. B. Coronal plane에서 본 Le Fort I 골절단술의 골절개선. C. 전정부에서 치은측으로 2-3mm level에서 점막절개를 시행한다. D. 수평골절개선을 marking한다. E. reciprocating saw를 이용하여 수평골절단을 시행한다. (Continued.)
 

Pterygoid plate와 상악동을 분리하기위해서 상악결절 뒤로 curved osteotome을 이용하여 골절단을 한다. 이때 주의점은 osteotomr을 너무 높이 위치시키면 상악동맥에 손상을 줄 우려가 있으므로 안전한 높이로 위치시켜야한다. 한편 비중격을 경구개로부터 분리시키는 과정에서 Y자 chisel을 사용하는 것이 편리하다. 일단 골절단술이 성공하면 상악겸자로 상악을 완전히 분리시키고 원하는 위치로 이동시킨다.

그림 8. Le Fort I 골절단술. F., G. 상악동의 내측벽은 협측 피질골의 골절단면을 통하여 절단한다. H. 상악동 내측벽의 후방부는 straight osteotome으로 절단한다. I. 수평골절개부에 chisel을 넣어 골을 분리시킨다. J. 비중격을 chisel을 이용하여 상악골과 분리시킨다. K. 익돌판과 상악골을 분리시킨다. (Conrinued)

 

그림 9. L. 상악골을 하방으로 분리골절시킨다. M. 상방으로 위치시키는 경우 비중격이 놓이는 부분의 골을 일부 갈아준다. N. 비중격의 점막을 분리시킨 후 수술계획에따라 상악골을 움직일 시 걸리는 부분을 갈아준다.

C. Le Fort II 골절단술

 비상악복합체의 형성부전증의 원인은 외상, 감염, 발육부전 등으로 몇몇 학자들에의해 보고되어왔다. 비상악복합체의 형성부전의 임상적인 양상은 Converse및 Hendersin과 Jackson에의해 묘사된 바 있다. 상악골에대한 외과적인 교정술은 1870년 처음 발표된 이래로 많은 학자들에의해 보고되어왔다. 1970년 Converse등은 비골과 상악골을 교정하기위해 medial nasomaxillary osteotomy를 고안하여 시행하였다. 이는 해부학적으로 하안와부와 상악골의 후방부는 포함되지않는 방법이었다. Le Fort II 골절단술은 1973년 Henderson과 Jackson에의해 처음 보고되었으며 그후 Steinhauser, Kinnebrew등에의해 다양하게 변화되어 시행되고있다. Steinhauser는 Le Fort II 골절단술을 3가지 형태로 분류한 바 있다. 이는 전방 Le Fort II 골절단술, 추체형 Le Fort II 골절단술, 사각형 Le Fort II 골절단술로 그는 다른 두가지 형태의 골절단술보다 술후 회기현상이 적다는 이유에서 사각형 Le Fort II 골절단술이 좋다고 하였다. 그러나 본교실의 연구결과는 추체형 Le Fort II 골절단술이 사각형 Le Fort II 골절단술에 비하여 더 회기현상이 많다는 증거를 찾지못하였다. 오히려 사각형 Le Fort II 골절단술은 보다 광법뮈한 피부절개선을 필요로하고 하완와신경의 손상가능성이 높다. 회기현상의 차이로 상기 두 술식의 적응증을 결정하는 것은 현명하지못하고 오히려 두 술식이 술후 어떠한 안모변화를 가져올 것인가에 촛점을 맞추어 적응증을 정해야할 것이다. 사각형 Le Fort II 골절단술 (저자에 따라서는 변형 Le Fort III 골절단술이라고도 함.)은 비기저부의 안모변화는 적고 안와하부의 변화가 심하므로 정상적인 nasal projection을 가지나 안구가 돌출되어보이는 증례에서 적응증이 되겠고 추체형 Le Fort II 골절단술은 nasomaxillary hypoplasia에서 적응증이 된다고 하겠다. 동양인은 서양인에비하여 대개 nasal depressin이 심하므로 거의 대부분의 증례가 추체형 Le Fort II 골절단술의 적응증이 된다. 따라서 이후부터는 추체형 Le Fort II 골절단술에대하여 집중적으로 논하고자한다.

추체형 Le Fort II 골절단술 (이하 Le Fort II 골절단술)은 비상악복합체를 동시에 이동시키므로 비골의 후퇴를 동반한 상악골후퇴증 환자에서 적응증이 된다. 이는 특히 Le Fort I 골절단술로 상악을 전진시키는 경우 일반적으로 관찰되는 비순각의 감소 현상이 관찰되지않는다. 그리고 추체형 Le Fort II 골절단술의 합병증 중 가장 흔한 것은 누선의 폐쇄이다. 그래서 본교실에서는 Le Fort II 골절단술의 골절선을 다소 변형시켜 누선을 포함시키지않고 골절단술을 시행하고 있다. 최근 본교실에서 Le Fort II 골절단술을 시행한 환자에서 경조직의 변화에따른 연조직의 변화를 조사하여 보았다. 연조직 Nasion은 경조직 Nasion의 변화량의

 

그림 10. Le Fort II 골절단술시 비측벽을 이용한 접근법. 이는 비측벽의 피부를 통한 접근법으로 시야는 좋으나 반흔이 많이 남는 단점이 있다.

그림 11. 추체형 Le Fort II 골절단술.

 

그림 12. 사각형 Le Fort II 골절단술과 Le Fort I 골절단술을 동시에 시행하는 술식.
 

하지만 Le Fort II 골절단술은 기존의 Le Fort I 골절단술이 가지고있던 장점인 교합평면의 교정이나 상악정중선 변이의 교정 등에 어려움이 있다. Freihofer는 구개열 환자에서 Le Fort II & I 복합골절단술을 성공적으로 적용할 수 있었다고 보고한 바 있다. 그러나 그는  Le Fort II & I 복합골절단술의 경우 절단된 골단편의 고정이 어렵다고 보고한 바 있다. 지금은 microplate를 이용한 견고고정술의 발달로 인하여 작은 골편의 경우도 견고고정이 가능하다. Le Fort II & I 복합골절단술은 Le Fort I 골절단술이나 Le Fort II 골절단술 단독으로 사용하는 경우에 비하여 폭널은 적응증을 가질 수 있다. 비상악골 형성부전증을 보이는 환자에서 비순각이 적은 경우가 많다. 특히 구개열 환자에서 이러한 안모가 특징적이다. 이러한 환자에서 Le Fort I 골절단술로 상악골을 전진시키면 적은 비순각이 더욱더 적어진다. 그리고 Le Fort II 골절단술로 상악골을 전진시켜도 비순각의 개선은 없다. 이러한 경우에 Le Fort II & I 복합골절단술을 시행하면 비순각의 개선을 얻을 수 있다. 단순히 비순각의 개선만을 두고보면 Le Fort II & I 복합골절단술이 Le Fort I 골절단술과 비성형술을 같이 시행하는 경우에 비하여 장점이 없으나 Le Fort II & I 복합골절단술은 비측방부의 결핍증을 함께 해결할 수 있고 비성형술에서와 같은 실리콘이나 연골 등의 이식이 필요없다는 것이 장점이라하겠다.

그림 13. 변형 추체형 비상악골절단술. 교합은 손대지않고 비골과 비측방부만을 전진시키려할 때 사용하는 방법이다.
 

D. Le Fort III 골절단술

 1950년 Gillies가 최초로 시도하였고 Tessier는 여러가지 변형된 방법을 고안하였다. 이 술식은 두개안면성형술과 악교정수술이 겹치는 위치에 있다. 이 수술은 상악골, 관골 및 안와를 동시에 한덩어리로 이동시키는 술식으로서 기술적으로 어렵고 위험이 뒤따르기 때문에 술전에 환자의 면밀한 분석과 잘 훈련된 수술팀에의해서 시행되는 것이 좋다.

 근본술식은 두개저로부터 중앙안면골 전체를 분리하여 전진시킴으로서 안와용적을 늘이고 함몰된 안면중앙부를 심미적으로 개선시켜준다. 골절단은 Le Fort II 골절과 비슷하게 안와내, 외벽, 안저, nasofrontal부위, 익돌상악봉합부위에서 이루어진다. 안면골을 전진시킨 후에 생긴 간극은 골이식을 한다. 골이식부위는 nasofrontal 부위, 안와외벽, 그리고 익돌상악봉합 부위이며 술후 회귀현상 방지에 중요한 역할을 한다. 접근방법은 두개하접근법을 주로 사용하지만 최근에는 개두술을 통해 전두골의 전방이동과 동시에 시행하는 방법도 있다.

 후유증이나 합병증으로는 수술중 심한 출혈로 인한 사망, 실명, 비점막을 통해 뇌의 감염, 뇌척수액의 누출 등이 있을 수 있으며 심한 출혈을 방지하기위하여 저혈압마취를 사용하기도 한다.

그림14. Subcranial Le Fort III 골절단술.

그림15. 변형 Le Fort III 골절단술

E. 구내접근법을 통한 Le Fort II, III 골절단술

중안모의 기형은 코-상악-관골로 복합체가 열성장이나 후퇴증을 보이는 증례가 많다. 이러한 기형을 교정하기위해 Le Fort II, Le Fort III 골절단술이나 관골절단술이 필요하다. 그러나 수술방법상 이는 구내절개와 구외절개의 복합적인 절개방법이 요구된다. 이러한 골절단술은 다양한 절개법을 통해 수행될 수 있다. 관상접근법, 하안와절개선까지 연장되는 비근을 가로지르는 접근법, 코주위절개법, 측안각까지 연장되는 결막을 통한 절개법 등이 있다. 그러나 이러한 구외절개법들은 반흔조직을 초래하게된다. 이에 전통적인 구외절개법의 단점과 긴 수술시간을 극복하기위해 추가적인 구외절개가 필요하지않은 구내접근법의 새로운 방법이 발표되었다 (정필훈, 1994, 1995, 한국, 일본, 유럽, 아시아 국제구강악안면외과학술대회)

 Choung’s IX 골절단술 : 전형적인 Le Fort II 골절단술의 구내접근법이다.

 Choung’s X 골절단술 : 관골까지 연장된 Le Fort II 골절단술의 구내접근법이다.

 Choung’s XI 골절단술 : modified Le Fort III 골절단술의 구내접근법이다.

 Choung’s XII 골절단술 : 상악골까지 연장된 관골절단술의 구내접근법이다. 이 술식은 구강내만으로 관골의 축소나 확대를 원하는 만큼 정확히 시행할 수 있는 술식이다.