악교정 수술의 정의 및 목적

 

 

악안면 기형의 원인 및 분류

A. 분류

1. 골격성 분류(skeletal classification)

1) 전돌증(prognathism) - 상악(maxillary), 하악(mandibular)

2) 후퇴증(prognathism) - 상악(maxillary), 하악(mandibular)

3) 소악증(micrognathism) - 상악(maxillary), 하악(mandibular)

4) 측방면형증(laterognathism)

- 편측성 하악 과다형성증 (unilateral mandibular hyperplasia)

- 편측성 하악 형성부전증 (unilateral mandibular hypoplasia)

5) 왜소이부(microgenia) : 작거나 후퇴된 턱

6) 거대이부(macrogenia) : 크거나 전돌된 턱

7) 비상악 형성부전증, 후퇴증(nasomaxillary hypoplasia)

- with mandibular prognathism (가하악전돌증, pseudomandibular prognathism)

- without mandibular prognathism

- 중앙안면 발육부전증 또는 후퇴증(midface hypoplasia or retrusion)

: 전체 중앙안면의 골격을 포함한다.

2. 치성 분류(dentoalveolar classification)

1) 전돌증 - 전상악(anterior maxilla)

          - 전하악(anterior mandibular)

          - 양측악골(bimaxillary)

2) 후퇴증 - 전상악(anterior maxilla)

          - 전하악(anterior mandibular)

          - 양측악골(bimaxillary)

3. 골격성 또는 치성분류 (skeletal or dentoalveolar classification)

1) 개교증(open bite) - 전방(anterior)

                    - 후방(posterior)

                    - 전후방(anterior and posterior)

2) 교차교합(cross-bite) - 전방(anterior)

                       - 후방(posterior)

B. 원인 (etiology)

1. 선천성 원인(congenital cause)

- 양측성(bilateral),  편측성(unilateral)

- 하악안면골이골증(mandibulofacial dysostosis)

- 두개안면 소체증(craniofacial microsomia)

- 두개안면 이골증(craniofacial dysostosis)

- 제 1, 2 새궁의 기형발육

   (anomalous development of the first and the second branchial arches)

2. 발육성 원인(developmental cause)

1) 인접구조의 선천성 기형

- 선천성 안면마비(congenital facial paralysis)

- 혈관종, 사경(hemangioma, torticollis)

2) 외상(trauma)

- 안면화상(facial burn), 태생손상(birth injury)

- 두개하악관절의 파절과 골단의 손상(fracture & epiphysial damages in the TMJ)

3) 비정상 신경근육계의 형태

- 안면신경 마비(facial nerve paralysis)

- 잘못된 혀 습관(faulty tongue habits)

4) 감염(infection)

- 골수염(osteomyelitis), 인접연조직 감염(adjacent soft tissue infection)

5) 내분비 장애(endocrine imbalance)

- 선단거대증(acromegaly)

6) 영양장애(nutritional deficiency)

- Vit. D deficiency

3. 후천성 원인(acquired deformity)

1) 골 상실 (loss of bone)

- 악성종양으로 인한 부분 또는 전체 골절단

2) 외상성 기형(traumatic deformity)

- 하악골 상실

- 골절된 안면골의 부정유합(malunion of fractured facial bone)

- 강직을 동반하거나 혹은 하지 않은 악관절 내장증

하악전돌증의 Group A, B, C

type A ; mandibular prognathism

type B ; maxillary retrusion

type C ; normal mandible and maxilla but dental cross-bite

type D ; mandibular prognathism and maxillary retrusion

선천성 악안면 기형을 유발하는 syndrome

1) Apert's syn

2) basal cell nevus syndrome

3) Crouzon's syn

4) Down's syn

5) Golin-Goltz syn

6) Kleinfelter syn

7) Marfan's syn

8) Pierre- Robin syn

9) Pfeiffer syn

10) Stickler's syn

11) Treacher-Collin syn

12) Cleidocranial dysostosis

13) Dentinogenesis imperfecta

14) osteogenesis imperfecta

15) hemifacial microsomia

16) Von Reckinghausen's disease

17) Achondroplasia

악교정 수술 전 외과의가 해야할 procedure(수술 전 진단 및 치료계획 수립과정)

A. Patient evaluation

1) Pt.의 emotional & psychological status evaluation

2) General disease의 screening

3) Clinical evaluation

4) Model study

5) Radiographic examination

6) Cephalometric analysis

B. Problem list작성 및 문제들에 대한 우선 순위 설정

- include the following

a. skeletal problem

b. dental problem

c. soft tissue problem

d. functional problem

e. psychologic problem

C. Tentative treatment plane

a. Paper surgery

b. Model surgery

D. Final treatment plane

- Bite splint 제작

Cephalometric analysis의 목적

1) Tx. design : deformity의 location, amount, type

2) 정상적인 growth change의 분석

3) cranial structure에 대한 basic description

4) 성장과 수술에 대한 평가

5) postop. result평가

6) esthetic assesment of soft tissue harmony

Soft tissue analysis

A. facial form analysis

a. convexity

G-Sn-Pog'

normal value ; 120

+ ; clockwise, convex form and class II

- ; counterclockwise, concave from and class III

b. perpendicular to horizontal plane from G

c. lower face throat angle

d. vertical height of lower face to depth(ratio)

e. face ratio

B. lip position

a. nasolabial angle

b. line from Sn to Pog'

c. labiomental sulcus from line of Li-Pog'

d. Proportion Sn-Stm/Sn-Me'

e. Stm to upper incisor

f. interlabial gap

악교정수술 전 교정치료(술전교정)시 우선적으로 해결해야할 사항은

Basic principles

a. management of dental compensation

b. management of transverse discrepancy

c. management of teeth mass discrepancy

d. proper leveling

e. management of root divergency in case of segmental surgery

Transverse Discrepancy

악교정수술에 있어서 수술이 연기되는 큰 요인이 상, 하악 치궁 폭의 부조화인데 골격성 II급에서와 III급 부정교합에서 각기 다른 특징을 나타낸다.

A. 골격성 II급 부정교합

- 상악의 좌우폭경이 좁아 상, 하악 치궁간에 부조화가 있는 것이 대부분이다.

치료방법에는 다음 3가지가 있고 장단점은 다음과 같다.

1) Rapid palatal expansion : 수술할 필요성이 없어 간편하며 성장기에 시행되면 상악기저골 폭경의 2배까지 치궁의 폭경을 늘릴 수 있다.  그러나 성장이 끝나고 구개봉합부가 닫혀있는 성인에서는 좋은 결과를 기대하기 어렵고 시행될 경우 상악치아의 치축 변화에 의해서 폭이 넓어지므로 안정적이지 못하다.  혹자는 30세에 이르도록 봉합부가 열려있다고 하나 일반적으로 남자 18세, 여자 16세면 닫힌다고 본다.

2) Segmental Maxillary osteotomy(post. segmental osteotomy) : 외과적으로 가장 빈번히 사용되나 segment사이에 골이식이 필요하고 재발량이 많다.

      - Schuchardt' two stage

      - Kufner' one-stage

      - Bell, Perko etc

3) Surgically assisted orthodontic expansion(corticotomy and RPE) : 비교적 재발량이 적고 surgical risk가 적다.  수술을 한번 더 해야하는 것이 단점이다.

      - Kole ; lateral vertical cortical cut

      - Line ; horizontal lateral cut from piriform aperture to tuberosity area

               midpalatal suture cut via midpalatal incision

      - Bell & Epker(selective corticotomy) ; 확장이 필요한 곳만 선택적으로 골절단

eg. 전치부위의 확장이 필요할 때

'lateral horizontal osteotomy' + 'pterygoid disjunction' + 'interincisal splitting between central incisors'     "no midpalatal splitting"

4) total osteotomy(segmental Le Fort I) ; 악교정 수술시 동시에 폭경이상을 교정해주는 것으로 3-piece, 4-piece Le Fort I 등이 여기에 해당한다.  1번의 수술로 폭경의 문제는 물론 전, 후방적인 문제 그리고 고경의 문제까지도 해결해 줄 수 있다는 장점이 있다.  그러나 수술시간이 길어지고 수술이 어려우며 수술에 따르는 부작용이 증가하는 단점이 있다.  상악골을 골편화할 때에는 다음과 같은 이유로 두개의 parasagittal cut을 시행

      a. thin bone than midpalatal area

      b. thick mucosa, less tearing of mucosa

      c. less bony defect in two osteotomy than one

      d. less tension to periosteum in two osteotomy than one

B. 골격성 III급 부정교합

- 상악치아의 협측경사, 하악치아의 설측경사의 dental compensation으로 상, 하악치궁에 부조화가 있다. 즉 상악치궁은 넓고 하악치궁은 좁다. 교정에 의한 decompensation이 어려운 경우 상악 또는 하악에 midline osteotomy를 하여 조절할 수 있다.

전돌증 환자의 시상하부(?) 골절단술을 이용한 악교정 수술 후 측모 계측에 있어 골 이동에 따른 연조직의 평균이동량(%)을 각 연조직의 계측점에서 분석해 보시오.(93 하악골박사)

A. Factors influencing accuracy of prediction tracing(variable)

1. Comprehension of profile planning

2. Accuracy of surgery

3. Methods of fixation

4. Degree of soft tissue stripping

5. Degree of relapse

6. Accuracy and reproductibility of tracing

B. Factors influencing accuracy of prediction tracing(constant)

1. Soft/hard tissue inter-relationship ratio of movement

2. Reliability of cephalometrics

3. Reliability of photography

4. Profile planning-limitations

5. Antero-posterior planning

6. Variation of lip morphology and posture

C. total advancement

1) Pogonion & Labiomental fold : 100 %

2) Lower lip advancement

   Lines & Steinhauser : 67 %

   Tallbott : 85 %

3) Lower lip : superior movement slightly

          : more superior position than mandibular  incisors

표 1). soft tissue change in the total advancement of the mandible.
 
 Pog'
 Li
 
Lines & Steinhauser
 1.0  : 1
 0.67 : 1
 
Quast, Biggerstaff, and Haley
 0.97 : 1 
 0.38 : 1
 
Mommaerts & Marxer
 1.03 : 1
 0.55 : 1
 
Hernandez-Orsini et al
 0.94 : 1
 0.43 : 1
 
Total
 0.99 : 1
 0.51 : 1
 

D. total Setback

1) Chin, Labiomental fold & Lower lip : 90 %

2) Upper lip : posteriorly 20 %

3) Lower lip : inferior positioning

표 2). soft tissue change in the total setback of the mandible.
 
 Pog'
 Li
 
이

기

Lines

Hershey

Scheidemann

최(SNUH,1992)

SNUH OMFS(93')
 0.95 : 1.0

0.97 : 1.0

1.00 : 1.0

0.90 : 1.0

0.97 : 1.0

0.93 : 1.0

0.95 : 1.0
 0.82 : 1.0

0.99 : 1.0

0.78 : 1.0

0.60 : 1.0

0.97 : 1.0

0.86 : 1.0
 
Total
 O.95 : 1.0
 0.84 : 1.0
 

maxilla retrusion의 임상적 소견은

- deficiency of maxillae

a. obtuse nasolabial angle

b. retrusive upper lip and infraorbital area

c. nasal prominence

d. flatness of paranasal area

e. prominent chin

f. inadequate lip exposure(redundancy)

- midface hypoplasia

a. 3차원적인 저발육상태가 관찰된다(dish face)

b. nasal base

c. malar eminence

d. infraorbital area hypoplasia

악교정 수술의 이상적인 수술시기

- midface를 중심으로 한 Epker의 견해

A. factors

a. chronologic, and dental age

b. function(orbit, nose, mastication)

c. psychology

d. type of deformity

B. psychologic trauma

a. 기형으로 인한 심리적, 사회적 장애(severe psychologic trauma)가 있는 경우 재수술 및 일정정도의 위험을 무릅쓰고서도 해부학적으로 허용되는 범위에서 가급적 조기 수술

b. 심리적 장애, 그리고 사회적 장애가 없거나 악안면 기형에서 기원한 것이 아닐 경우에는 수술을 성장이 완료된 다음으로 연기

C. function

a. airway ; 심한 중안모 기형으로 인한 호흡이상의 경우 자체가 생명을 위협할 가능성이 있을 때에는 즉시 수술.  다만 구호흡 등 생명과 연관된다기보다는 습관과 연관되어 있을 때에는 조기수술이 필수적인 조건은 아니다.  그러나 조기에 수술해 주면 호흡패턴이 변화하면서 보다 바람직한 외모 및 성장형태을 유도할 수 있다.

b. ocular ; 안구돌출증은 안구의 건조를 동반하며 안구근육의 불균형을 초래한다.  심한 경우 실명까지도 유발하는데 이러한 경우 해부학적인 허용범위내에서 가능한 한 조기에 수술해 주도록 한다.

c. occlusion ; 조기수술을 결정하는 조건은 아니다.  다만 조기에 수술하여 상, 하악간의 교합을 바람직한 관계로 형성해주면 좀더 바람직한 성장으로의 유도가 가능할 수 도 있다.

D. growth & development

-‘early surgery가 성장을 촉진하고 바람직한 양상으로 성장을 유도하는가?’의 문제

a. 수술의 목적이 나타나는 현상을 개선하는 것이 아니고 원인을 제거하는데 있을 경우에는 조기수술이 바람직한 성장양상을 유도할 수 있다(eg. craniosynostosis에서 1세 이전, 생후 2-3개월 혹은 6개월에 craniectomy를 해주면 적절한 성장이 유도되어 vault reshaping이 필요 없으나 이 시기를 놓치게 되면 reshaping이 필요하게 된다.)

b. 수술의 목적이 안모나 교합의 개선 등 현상을 교정하고자 하는데 있을 때에도 바람직한 교합관계형성으로 성장이 보다 바람직하게 유도될 수도 있다.

c. 조기수술이 성장을 바람직하게 유도하는지에 대한 과학적인 근거는 없다.  다만 가능성이 있다고 주장되고 있다.

E. conclusion

a. 기능적, 정신적인 문제가 수술의 위험도나 재발, 그리고 재수술 등의 문제보다 중요할 때에는 조기수술

b. 수술의 목적이 원인요소를 제거하는데 목적이 있을 때에는 조기수술

c. 그 외의 경우에는 성장완료 후 수술

      - 남자 ; 17세 이후

      - 여자 ; 16세 이후

성장기 아동에 있어서의 악교정수술에 대하여

Bell 신판 책 참조

하악전돌증 및 후퇴증 환자의 수술방법의 종류

A. 하악전돌증

1) condylectomy

2) subcondylar osteotomy

3) subsigmoid notch operation

4) Ramus surgery

가. SSRO

      - Obwegeser

      - Dal-pont

      - Obwegeser II

      - IVSRO

나. oblique ramus osteotomy

다. vertical ramus osteotomy

라. horizontal ramus osteotomy(Blair)

5) Body ostectomy : vertical, step, wedge

6) total subapical osteotomy

B. 하악후퇴증

1) ramus surgery

- SSRO

- IVSRO(extended)

2) step sliding osteotomy(body osteotomy)

3) L- osteotomy

4) reverse L-osteotomy

5) C- osteotomy

6) Z- osteotomy

7) arcing ramus osteotomy(Hawkinson)

8) above tech. with bone graft

9) vertical osteotomy with bone graft

- prevention of relapse after advancement

a. cervical collar

b. suprahyoid myotomy(7mm이상의 advancement, 혹은 advancement with autorotation)

c. over correction

d. posterior bite opening with splint

Mn. ramus osteotomy와 body osteotomy의 차이, 장단점

A. Ramus surgery

1) 장점

a. large contact surface

      - fragment reunion의 가능성이 크다.

      - fixation period가 감소

      - Interosseous wiring이 필요 없기도 한다.

b. gonial angle,  Mn. angle을 변화시킬 수 있다.

c. 적응증이 다양하다.

        -전돌증, 후퇴증, 개교증, hemifacial microsomia등

d. 수술에 여러가지 변법이 가능하다.

e. 전체적인 치열(dental arch)을 변화시키지 않는다(교합이 안정적이다).

2) 단점

a. breakage of bony segment(segmental fracture)

b. hemorrhage

c. narrow op. field

d. damage to neurovascular bundle

e. limitation of correction

f. infection가능성 높다.

g. feeding difficulty

h. 하치조신경 손상 가능성 있다.

i.  condylar position 및 axis의 변화가 예상된다.

B. Body osteotomy

- 구치부 반대교합과 같이 ramus osteotomy로는 교정이 어려운 경우

- 구치부 교합은 정상이면서 골체부가 긴 경우에 사용할 수 있다.

1) 장점

- osteotomy가 pterygomasseteric sling전방에서 이루어지기 때문에 술 후 안정성이 높다.

- 과두의 위치 및 경사에 역항을 주지 않는다.

2) 단점

a. 골절단면의 접촉면적이 적어 골유합이 지연된다.

b. 하치조신경의 손상 가능성이 있다.

c. gonial angle, Mn. angle의 변화가 불가능하다.

Facial asymmetry의 수술법

A. classification regarding to unilateral overgrowth

a. hemifacial hyperplasia

b. condylar hyperplasia

      - condylar hyperplasia only

      - TMD유발

      - contralateral displacement of mandible

      - ipsilateral openbite, contralateral crossbite

      - generally, no compensatory dentition of maxilla

c. mandibular hyperplasia(unilateral macrognathia)

      - outbowing ramus

      - downward bowing body

      - compensatory growth of maxilla, occlusal canting

      - chin   deviation to contralateral side

d. unilateral masseter hypertrophy

B. treatment

- case by case

- 아래의 술식들이 복합적으로 적용된다.

a. condylectomy

b. BSSRO or IVRO

c. mandibuloplasty(in case of unilateral macrognathia)

      - inf. border resection

      - posterior border resection

d. genioplasty

e. Two-jaw surgery

      - to correct the occlusal canting

f. contouring surgery

      - onlay graft

      - grinding

      - free flap :  부가적인 연조직 비대칭 교정

Indication of two surgery

1) major occlusal gap(12mm 이상)

2) cephalometric analysis상에서 상, 하악 모두 deformity가 있을 때

        - openbite

        - long face

        - bimaxillary protrusion

3) occlusal canting을 가지는 horizontal abnormality

        - hemifacial microsomia

        - unilateral macrognathia

4) open bite와 연계된 mandibular deformity

상악 후퇴 혹은 전돌증시 수술방법

1) Le fort I, II, III osteotomy and it's modification

2) anterior segmental osteotomy

a. Wunderer's method

b. Wassmunf's method

c. Cupar's downfracture technique

3) posterior segmental osteotomy

a. Kufner

b. Schuchart

c. Perko-Bell technique

4) single tooth osteotomy(corticotomy)

전방골절단술의 비교

1) Wassmund 법 :

- 소구치 부위에 협측 수직절개 및 ANS와 구개부 정중선에 절개선

- submucosal tunnel 형성 후 골절단

- 순측과 구개측으로 혈류공급이 충분하여 치유가 빠르고 정중부 골절단이 용이하다.

- 그러나 구개부가 blind technique이다.

2) Wunderer 법 :

- 양측 구치부 협측에 수직절개 및 이를 구개측에서 연결하는 횡구개절개

- 구개부 골절단이 쉽다.

- 혈류공급은 주로 순측에서 그리고 일부는 절치공에서 받아 불량하다.

- 후방이동이  주된 목적일 때 사용

3) Cupar 법

- down fracturing technique

- 전방상악골 순, 협측 전정부에 수평절개선

- 수평 및 수직골절단하고 협측에서 구개부 골절단을 시행한다.

- 혈류는 구개점막에서 받아 좋다.

- 구개부 골절단시 어려워 발치하지 않는 경우에는 사용하지 않는다.

- 상방이동이 주된 목적일 때 사용

combined midface osteotomy

A. indication

a. 부위별로 필요한 교정량이 다를 때, 즉

- midface는 많은 양의 전진이 필요하고

- 바람직한 교합을 위한 치열부위의 이동량은 이보다 적을 때.

b. 부위별로 필요한 이동방향이 다를 때, 즉

- dental segment ; setback

- infraorbital area ; advance

c. LeFort II나 III에서 회전성향이나 tipping이 동반될 때

B. modality

a. LeFort II + I(advance or setback)

b. LeFort III + I(advance or setback)

Apertognathism(open bite)이란

- no overlap of no functional contact between teeth

A. features

1) esthetic features

a. elongated lower face

b. narrow alar base, typical feature

c. retruded chin

d. lip incompetence

e. nasolabial angle

2) dental features

a. severe reverse curve in the both arch

b. severe mesial inclination of teeth

c. constricted, V-shaped maxillary arch

3) cephalometric features

a. steep mandibular plane angel

b. ant. divergent palatal plane

c. long ant. facial height

d. short ramal hight and cranial base

4) ODI(openbite depth indicator)

- 'palatal plane angle to FH' + 'Mn plane angle to AB plane'

- less than 74.5o ; skeletal openbite

B. guide of treatment

a. case by case

b. occlusal reversal curve의 turning point가 어디인가에 따라서 body or anterior osteotomy가 결정된다.

c. 상순과 상악전치의 관계에 따라서 impaction or sup. positioning이 결정된다.

C. 수술법

1) 하악 골체부 수술 ; V-shaped, Y-shaped, trapezoid osteotomy

2) 하악골 상행지에 대한 수술

      - 과두골 절단술

      - inverted L-osteotomy

      - SSRO

3) ant. Mn. segmental osteotomy

      - post. maxillary segmental osteotomy

      - Le fort I, II, III 골절단술

4) genioplasty

5) 일반적으로는 이러한 술식들이 포괄적으로 사용된다.

Le fort I, II, III 골절단술의 적응증 및 술식은( 91 박사)

Epker 책 참조

Sleep apnea syndrome의 악교정적 수술

A. definition

sleep apnea syndrome이란 수면 중 비정상적인 호흡을 보이고 수면의 단절(fragment)을 특징으로 하는 질환을 말한다. 무호흡이란 비공과 입으로부터 최소 10초동안 공기의 흐름이 차단되는 것을 말한다. 이 질환은 central sleep apnea, obstructive sleep apnea, mixed sleep apnea으로 분류할 수 있다.

B. signs and symptoms

a. hypoxemia, hypercarbia, systemic and pulmonary hypertension, polycythemia, cor pulmonale, bradycardia, cardiac dysarrythmia, sudden death etc.

b. symptoms ; morning headache, daytime drowsy, snoring, nightmare etc

C. diagnosis

1) clinical examination

2) cephalometric examination

a. inferiorly positioned hyoid bone

b. longer than normal soft palate

c. narrowing at the base of the tongue

3) polysomnography

D. treatment

1) Medical treatment

a. weight loss and continuous positive airway

b. oxygen therapy

c. drug therapy(carbonic anhydrase inhibitor, tricycle antidepressant

d. prosthetic device(nasopharyngeal airway, anterior repositioning splint, tongue

  -retaining device)

e. continuous positive airway pressure

2) Surgical treatment

a. tracheostomy

b. nasal surgery(tonsilectomy partial turbinectomy)

c. uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)

d. orthognathic surgery procedure : obstruction at the level of soft palate and at the base of tongue

      - mandibular advancement

      - genial advancement(genial tubercle advancement)

      - genial advancement with hyoid myotomy and suspension

      - two-jaw surgical advancement : most recent methods

f. others ; tonsilectomy, adenoidectomy

악교정수술시 견고고정과 비견고고정의 방법, 장, 단점(석사)

A. Non-rigid fixation

1) methods

a. wiring with IMF

      - superior border wiring

      - inferior border wiring

      - circumferential wiring

      - lateral cortical wiring

b. suture with resorbable materials

2) 장점

a. low infection rate

b. less condylar displacement

3) 단점

- 4주 이상의 악간고정 및 견고하지 못한 고정력으로 인한 단점들

a. relapse ;

b. mouth opening limitation

c. dental hygiene problem

d. conversation difficulty

e. weight loss

f. reduced bite force

g. mean ventilatory volume decreased

h. change in periauricular connective tissue : fibrous ankylosis 가능성

i. thinning of the articular cartilage

j. myo-atrophy

B. Rigid fixation

-악교정 수술에서 견고고정이라 함은 골의 1차성 치유를 유도하는데 목적이 있지 않다.  골편간의 동요 없이 기능적 부하를 감당할 수 있도록 해주는 것이 목적이다.

1) methods

a. positional screw

b. screw and plate

c. K-wire

2) screw fixation research

a. inverted L-shape(2-superior, 1-inferior border fixation) ; 고정력 우수하고 osteosynthesis concept에 부합되는 고정법이다.

b. diameter ; 2.7mm가 2.0mm보다 고정력은 우수

c. compression or positional? ; absolutely positional screw

d. tapping ; cortical thickness가 3mm이상이면 tapping해주어야 한다.

e. countersink ; 협측골이 얇을 경우 형성하지 않는다.

3) 장점

a. low relapse rate

b. early function

c. primary bony union

d. short hospitalization

e. 양악 수술의 경우라도 수술중 환자의 기능적 개, 폐구를 확인할 수 있다.

f. 술 후 교정 치료를 빨리 시행할 수 있다.

g. better patient acceptance due to little IMF

h. 부가적인 수술을 동시에 시행할 수 있다. (partial glossectomy 등)

i. 악간고정을 인한 악관절 변성이나 악관절 질환이 유발될 가능성이 낮다.

4) 단점

a. infection 가능성이 non-rigid fixation보다 높다.

b. condylar displacement (torque force 작용)

c. inferior alveolar nerve damage(overly compressed) 가능성

d. minor occlusal discrepancy조차도 해결해 주기 어렵다.  따라서 고정기술이 정교해야 한다.

e. 필요에 따라서는 제거해주어야 하는 문제가 있다.

bioresorbable materials

1) potential risk of metal plate

a. stress-shielding

b. inflammation d/t loosening or corrosion

c. scatter problem on X-ray

d. carcinogenic

2) bioresorbable materials

a. polyglycolic acid ; dexon

b. polyglycolic acid + polylactic acid ; vicryl

c. other ; PLLA, PGA, PDA

3) PLLA

- 가장 각광받고 있는 재료로서 물성이 우수하고 압축가공이 가능하며 carbon이나 PGA와 결합하여 물성을 강화할 수 있다.

a. semicrystalline, biodegradable and thermoplastic

b. easy copolymerized with PGA etc.

c. nonallergenic, noncarcinogenic and nontoxic metabolic products

d. mechanical properties

      - tensile strength ; a half of metal plate(Champy)

      - bending module ; similar to metal plate

4) disadvantages

a. low mechanical strength

b. large dimension

c. limited use in oral and maxillofacial area d/t dimension

d. osteosynthesis failure d/t stress cracking

악교정수술과 연관되어 각 수술별로 발생할 수 있는 과두의 위치변화 및 이로 인해서  초래될 수 있는 후유증은?

A. 과두변화

1) IVRO with setback

a. complete stripping of m. attachment ; condylar sagging

b. overriding of proximal segment onto the lateral surface of distal segment ; lateral displacement(or rotation) of condyle

c. 이개도(divergency)가 큰 하악골의 경우, 위와 같은 경향이 반대의 경우에 비해서 적다.

2) SSRO

a. splitting이 midsagittal plane과 일치하지 않는다.  따라서 setback이나 advance의 방향이 정시상면과 일치하지 않는다.

b. 따라서 골체부의 divergency를 고려한다면 setback시에는 근, 원심골편간의 gapping현상이 두드러지며

c. advance시에는 원심골편의 원심부위와 근심골편사이에서 골의 조기접촉이 발생한다.

d. 견고고정시 a.의 경우에는 근심골편이 원심골편쪽으로 압착되면서 과두가 내측으로 변위되면서 과두간 거리가 감소할 가능성이 높으며 b.의 경우에는 조기접촉점을 중심으로 torque가 발생하며 과두는 외측으로 변위될 가능성이 높다.

e. 하악골 골체부의 모양이 U-shape이면 위와 같은 경향이 적다.

f. 원심골편이 회전(autorotation)함에 따라서 근심골편은 추가의 변위 가능성이 있다.

g. 양측을 비대칭적으로 이동시킬 경우에는 문제는 더욱 복잡한 양상을 갖게 된다.

- 우측으로 회전성향을 갖는 setback의 경우 ; 우측에서는 근심골편의 원심부위에서, 좌측에서는 근심골편의 원심부위에서 추가의 조기접촉이 발생할 가능성이 높다.

3) wire fixation

a. ligation도중 근심골편은 후, 상방으로 변위될 가능성이 많다고 한다.

b. 견고고정에 비해서 변위된 과두의 위치회복에 대한 허용도는 높다.

c. 비견고고정에서는 과두의 위치변화에 따른 악관절장애보다는 장기간의 악간고정에 따른 악관절장애가 더 문제시 될 수 있다.

B. 합병증

1) temporomandibular dysfunction

2) condyle resorption

3) delayed relapse

4) mandibular dysfunction

악교정 수술 중 SSRO와 IVRO의 공통의 단점과 그 이유 그리고 예방책은?

술 후 하악과두의 변위(postoperative condylar displacement)를 야기하는 단점으로서 SSRO는 medial rotation of the condyle을 IVRO는 lateral rotation of the condyle로 변화시키는 경향이 있으며 그 이유는 osteotomy plane이 하악이 후퇴되는 원래의 sagittal plane과 평행되지 않기 때문이다.

하악시상지 골절단술에서 과두의 위치변위를 방지하기 위한 술식과 그 목적은?

A. 목적

악교정 수술 후 악관절장애는 물론 재발(relapse)의 주요한 원인이 되는 과두의 위치 및 각도변화, 양측 과두간 거리변화, 그리고 하악지의 경사도를 원래대로 유지시켜 주기 위해서

B. 방법

1) internal bony reference line before splitting

2) cephalometric prediction of osteotomy defect

3) preop. mandibular model surgery fabricated from 3-D CT image

4) external temporary fixation device

- proximal segment orientation device

5) internal temporary fixation device

- fixation bar or plate : L-shaped, Y-shaped, straight plate connecting proximal segment with stable craniofacial structures, zygoma etc)

- transbuccal positional plate composed of resin plate and positional screws

C. disadvantages

a. time consuming

b. tiresome and difficult procedure

c. additional lab. job

d. incorrect CO position in supine position during operation

악교정수술후 회기현상을 초래하는 요소

A. contributing factors

1) TMJ factors

a. rotation and axis change

b. positional change(A-P, up-down change)

2) fixation(stability) factors

a. method of fixation ; rigid of nonrigid

b. duration of IMF

c. unstable fixation

d. area of contact bony surface

f. presence of premature bony contact.

g. whether or not bone graft?

3) factors of segmental movement

a. direction ; inf. impaction이 LeFort의 경우 가장 재발 많다.

b. amount ; much relapse, much amount movement

4) occlusal factors

a. malocclusion

b. mandibular plane ; more steep, much relapse

5) design factors of osteotomy

6) type of operation

a. ramal surgery

b. body operation

7) 연조직 요소

a. memorized m. pulling ; suprahyoid m.

b. pressure from surrounding tissue ; pterygomasseteric sling

c. tongue ; macroglossia

8) chronologic factors

- early surgery, much relapse

9) hormonal factors

- acromegaly etc

B. 회기성향을 최소화시키는 요소

a. wide contact surface of bony fragment

b. sufficient period of fixation & IMF

c. rigid fixation

d. stability in occlusion

e. no axial change of condyle & ramus

f. elimination of relapse factor

- soft tissue tension, and premature bony contact

g. overcorrection

h. bone graft

i. age 및 hormonal factor 고려

악교정 수술의 후유증과 그 예방 및 처치법에 대해 기술하라 (93 박사)

A. 수술 전 고려사항

어떠한 수술이라고 하더라도 바람직하지 않은 결과나 불필요한 합병증의 예방을 위하여 다음과 같은 원칙을 지켜야 한다.

(1) dental compensation 제거

(2) transverse discrepancy 조절

(3) 치열부조화의 조절

이외에 환자의 수술에 대한 기대감이 비현실적인 경우 마음속에 그리던 이미지와 술 후의 이미지가 일치하지 않을 수 있는데 수술 전 환자와의 상담을 통하여 비현실적인 기대감을 교정하여 줌으로써 이와 같은 심리적 합병증을 불식시킬 수 있다.

B. 수술 중 발생하는 합병증

1) 예기치 않은 골절단

a. Smith등은 원하지 않는 골절단이 일어나는 원인으로 부적절한 골절선의 설정을 지적하였다. 그의 연구에 의하면 많은 수의 하악골에서 설상결절(lingula)의 S 상 절흔이 이르는 높이의 1/2수준에서 이미 협측피질골과 설측 피질골의 유합이 이루어지고 있는 것으로 조사되었다. 즉 이 수준보다 높은 수준에서의 골절단은 수질골의 개입 없이 피질골만의 골절단이 이루어져 chiseling시 예기치 못한 방향으로의 골절단이 일어날 가능성이 높아진다는 것이다.

b. 상악수술시 상악골절단의 경우 대개 상악후두결절부위에서 예기치 못한 골절이 일어난다. O'Ryan은 상악골절단술에서 빈번한 합병증을 (1)익상돌기의 수평골절 (2) 구개골 추체돌기의 골절, (3) 구개골 수평돌기와 상악골 구개돌기와의 접합점에서의 골절로 예시했다.

c. 예방 ; acquaint anatomy, complete osteotomy, not use too heavy osteotome and twist action and preventive 3rd molar extraction etc

2) 신경손상

a. 하악전돌의 수술에서 가장 흔한 합병증 중의 하나가 하치조신경의 손상이다. 문헌에 의하면 하악지 시상분할골절단술과 아울러 턱성형술(genioplasty)을 같이 시행한 경우 술후감각이상의 발생률이 증가되며 골체부골절단술을 시행할 경우 이공(mental foramen)의 후방부위에서 골절단선을 넣은 경우, 특히 total subapical osteotomy의 시행 후 감각이상의 발현이 증가되는 것으로 보고되고 있다.

b. nerve injury during dissection during osteotomy, and during fixation etc.

3) 출혈

a. 악교정수술의 기법 및 저혈압마취법(hypotensive anesthesia)의 발전으로 최근 들어 출혈의 문제는 그리 심각해 보이지는 않는다.

b. 수술 중 실혈량을 감소시키기 위해서는 내악동맥에 대한 고려가 가장 중요한데 하악지 수평골절단 부위의 바로 내측에 존재하는 내악동맥의 해부학적 취약성 때문이다. 따라서 이 부분의 박리시 기구의 끝이 항상 골접촉을 유지하면서 부주의한 연조직의 창상을 유발하는 일이 없도록 해야 한다.

c. 하치조동맥이나 안면동맥의 손상도 흔히 볼 수 있는데 이는 절삭기구의 골내로의 깊이를 적당히 조절하고 하악골하연으로의 깊이를 너무 깊지 않도록 유지시킴으로 예방이 가능하다.

d. 익돌정맥총에서의 출혈 역시 해부학적 지식의 부족과 부주의한 기구조작에 의하여 발생하는데 만약 혈관의 손상으로 인하여 출혈이 되는 경우 대부분 packing만으로도 쉽게 지혈이 된다.

e. 대구개동맥에 의한 술 후 출혈이 흔하게 문제시된다.

4) segment malposition

a. mandibular proximal segment malposition ; TMJ dysfunction

b. maxillary segment ; unesthetics

5) vascular compromise

a. rare in mandibular surgery

b. maxilla ; 상악골절단술을 시행할 때 구개점막의 보존이 필수적

6) bone fragment unstability ; esp. maxillary operation

C. 수술 후 나타나는 합병증

1) 회귀성향

a. 하악시상지 분할골 절단술 후 회귀성향의 원인은 여러가지로 들 수 있지만 근실골편 과두의 위치, 하악골 주위의 연조직, 그리고 악골의 고정법에 대한 이해가 이의 방지를 위하여 필요하다. 또한 분절골편의 이동량도 회귀성향의 한 고려사항이 된다. 견고고정법을 사용하더라도 하악골의 전방이동량이 6mm이상일 때 회귀성향을 보이는데 이에 대한 대응책으로 과도교정(overcorrection), 큰 나사못 혹은 많은 수의 나사못의 사용, 그리고 상설골근절제술(suprahyoid myotomy)등을 들 수 있다.

b. 상악골의 이동시 회귀에 큰 영향을 미치는 것이 골편의 이동방향이다. 불안정하여 술 후 회귀를 잘 나타내는 증례가 골편의 하방이동이다.

2) 측두하악장애

- De Cleerq등은 소하악각(acute mandibular angle)을 가진 환자들은 술 후 증상의 감소를 관찰하는 반면 대하악가(obtuse)을 가진 환자들은 술 후 측두하악관절에 증상을 느끼는 경우가 많다고 보고하였다. 이는 악교정 수술이 갖는 측두하악관절에 대한 간접효과로, 과도한 하중을 받고 있던 전자군이 수술후 보다 적은 하중을 받게 되며 후자군은 그 반대의 경우가 된다는 것이다.

3) neurologic dysfunction

4) unfavorable esthetics

a. widening alar base

b. prominent alar groove

c. upturning of nasal tip

d. opening nasolabial angle

e. shortening and thinning lip

5) airway problem

6) VPI

7) others

a. 서골과 접형골의 이단(disarticulation), 술 후 시력저하,

b. 무균괴사, 술후성상악낭종

c. 경동맥동 및 내악동맥 누공 등

d. tooth ; version, extrusion and decay

f. periodontal disease

Perioperative Care in Orthognathic Surgery

A. Evaluation of surgical risk factors

1) patient related risk

2) procedure related risk

3) anesthetic related risk

4) provider related risk

B. Postoperative consideration

1) 마취회복(recovery from anesthesia)

- 급성 호흡 폐쇄(acute respiratory obstruction)의 원인 -

1) 수술에 의한 연조직의 출혈과 부종

2) 기관삽관시의 이상에 의한 기관과 후두의 부종

3) 늑골 공여부의 동통 및 악간고정으로 인한 호흡의 어려움

- 술 후 pulse oxymeter의 사용은 필수적인데 악교정수술환자에 있어 악간고정을 시행한 경우와 부분적인 기도폐쇄가 있는 경우 respiratory arrest가 오기까지 인지하지 못한 채로 오랜 기간 방치될 수 있기 때문이다.

- suction 은 언제든지 사용 가능한 위치에 준비되어야 하고, 머리를 30도 정도 일으킨 자세는 환자가 기도내의 분비물을 수수로 조절할 수 있는 적절한 자세가 된다.

-extubation후에 nasopharyngeal airway의 삽입은 흔히 시행되는 술식인데 이는 실행이 용이한고 만족할 만한 기도 확보의 효과가 있으나 오랜 시산 삽입시 효과적인 분비물의 흡입이 시행되지 않는 다면 쉽게 막히는 단점이 있다.

-nasogastric tube의 사용은 수술 직후 삽입되게 되는데 이것의 목적은 위의 내용물을 제거하여 오심과 구토를 일으키는 빈도를 줄이기 위함이다.

-decongestant의 국소적, 전신적 사용 및 가습공기(humidified oxygen)의 사용은 nasal passage의 개통을 유지하는데 도움을 준다.

2) 창상관리(wound care)

창상은 24시간동안 드레싱을 유지한다. 모든 catheter를 제거한 후 irrigation을 warm saline을 가지고 시행한다. 창상이 24시간 안에  벌어졌다면 재봉합을 시행하도록 하고 그 이후에 벌어졌다면 2차 창상치유가 일어날 때까지 irrigation을 시행하고 지속적인 항생제를 투여한다. 그러나 상악 전방부의 구정전정의 조기 dehiscences는 봉합하는 것이 유리하다. 이 부위의 2차 창상 치유는 예상하지 못한 상순의 반흔과 retraction을 야기한다. 입술과 구각부는 수술 중 손상 받기 쉬운 부위이다. 부적절한 술 후 관리는 점막에 painful fissure나 crack을 야기한다. 비수용성 연고는 traumatic ulceration을 방지하고 치유를 돕는다.

3) 영양(nutrition)

extensive surgery를 받은 환자는 심한 기아와 같은 상태에 놓이게 된다. 제한된 영양 섭취는 glucose oxidizing tissue의 유지를 위해 간의 glycolysis를 유발시킨다. 만일 fasting상태가 2일 이상 지속된다면 protein catabolism과 간에서 glycolic protein을 glucose 전환시킨다. 임상 및 이화학 검사로 이들 환자의 혈중 단백질 농도의 저하와 근육의 위축 등을 알 수 있다.

4) 부종 조절(edema control)

전신적인 corticosteriod의 투여가 흔히 사용되며 이는 수술 초기에 부종을 방지하기 위해 쓰여진다. active ulcer disease와 fungal, mycobacterium을 갖고 있는 환자는 금기다. corticosteriod의 정주시 최대 발현시간은 수술 시간 전 30분에서 45분이며 이 약제의 부작용을 최소화하기 위해서는 술 후 48시간 정도부터 사용을 중지하거나 빠른 tapering을 시행하여야 한다.

5) 저혈압 마취(hypotensive anesthesia)

악교정 수술시 저혈압마취에 의한 혈류의 감소는 출혈의 감소 및 수술시야의 확보의 장점을 갖고 있다. 출혈의 감소는 수혈의 기회를 줄이고 수술시야의 확보는 수술을 보다 정확하고 신속하게 수행할 수 있도록 도움을 준다. 그러나 저혈압 마취는 혈류량의 감소로 인해 뇌, 심장, 신장, 간 등 허혈시 민감한 장기에 허혈손상을 야기할 수 있는 단점을 갖고 있다. 뇌는 혈류를 자동 조절하는 기능을 지니고 있어 환자가 술 전 정상 혈압을 유지하고 있었다면 50-60 torr정도의 혈압에서도 정상 혈류랑을 유지할 수 있다.

- 저혈압 마취에 사용되는 약제

1) 훕입마취제의 농도증가

2) 교감신경 차단제 : labeterol, esmolol, atenolol

3) 혈관확장제 (direct) : nitropurruside, nitroglycerin, adenosine

저혈합 마취중 가장 민감하게 영향을 받는 부위중 하나가 피부인데, 저혈압마취는 피부의 pressure ischemia를 더욱 가속화시킨다. 따라서 전신적으로 air-mattress를 깔아 줌으로써 허혈성 변화를 최소화하도록 한다.