이상적인 국소마취제

A.

a. low toxicity

b. reversibility

c. minimal systemic side effect

d. rapid onset

e. sufficient duration

f. rapid biotrasformation

g. no allergic reaction

h. water soluble

i. isotonic

B.

a. 인접조직에 손상 없이 완전한 마취효과 발휘

b. 신속한 마취효과

c. 충분한 지속시간

d. 독성이 없을 것.

e. 부작용이 없을 것

f. 낮은 농도에서 효과 발휘

g. 수용성이며 변질되지 않을 것

h. 저장기간이 길 것이며 소독이 가능할 것

i. 다른 첨가물과 쉽게 섞일 수 있어야 한다.

j. 습관성을 유발해서는 안된다.

k. 조직과 등장성이며 정상적이 수소농도를 가지고 있을 것.

국소마취제의 조직 내 작용기전

A. 국소마취제의 구조

a. 국소마취제

- 지용성이므로 적당한 형태의 주사제로 만들 수 없다.

- 방향족 + 중간연결부 + 아미노기

b. 국소마취제염

- 염산과 반응시켜 염이 생성.

- 수용성

B. 작용단계

a. 1-1 단계

- R=N:HCl -> R=N:H+ +Cl-

- 조직액에서의 반응이다.  조직이 산성이면 반응이 왼쪽으로 활성화된다.  따라서 세포막을 통과할 수 있는 지용성물질의 전 단계인 RN:H+이 적게 생성되기 때문에 마취효과가 나타나지 않는다. 

- 반면에 조직이 심한 염기성이면 침전물이 형성되어 역시 마취효과가 떨어진다.

b. 1-2 단계

- R=N:H+ -> R=N + H+

- RN은 지용성이며 세포막을 잘 통과한다.

c. 2 단계

- R=N + H+ -> R=N:H+

- 신경세포 내에서 최종적으로 작용을 나타내는 것은 R=N:H+이다.

C. 발현기전

a. Na+의 influx를 방해하여 탈분극을 억제하므로서 마취효과가 나타난다.

b. 비분극성 신경차단으로서

- 신경세포의 수용기에서 Ca+이온을 이동시킴(Ca+는 Na+농도조절에 중요한 역할을 함)

- Ca+자리에 국소마취제 분자가 결합

- Na+ 통로 차단

- Na+ 이동 차단(감소)

- 탈분극 속도 저하

- 역치전위에 도달하지 못함

- 활동전위가 전달되지 못함

- 신경전도가 차단됨

국소마취와 전신마취의 장단점

A. 장점

a. 안전성

b. 투여의 간편성

c. 환자의 협조(의식이 있으므로)

d. 시간제한이 없다.

- 정맥, 근육마취는 단시간만 지속된다.

e. 출혈감소 효과

f. 전신적, 국소적 여건상 전신마취가 불가능한 경우에도 시행이 가능하다.

g. NPO가 필요 없다.

h. postop. care가 간단하다.

B. 단점

a. 병발증이 있다(긴장으로 인한 실신, 과호흡 등)

b. 마취회복에 일정한 시간이 필요하다.

c. 염증이 있으면 사용이 곤란하다.

d. 동통조절이 완전하지 못하다.

e. 환자는 여전히 공포, 불안 등을 느끼게 된다.

f. 응급시 대처가 힘들다.

g. 정신질환자, 어린이에서는 사용이 힘들다.

h. 부작용, 독작옹, allergy 반응 등이 있다.

국소마취의 금기증

A. systemic factors

1) absolute contraindication

a. local anesthetics allergy

b. malignant hyperthermia

2). relative contraindication

a. atypical plasma esterase

b. significant liver dysfunction

c. renal dysfunction

d. cardiovascular disease ; CHD, HT, CVA, RA, valvular heart ds etc)

e. hypertyroidism

f. idiopthic or congenital metnenoglobinemia

g. psychologic patient

h. pregnancy

B. local factors

a. acute inflammation

b. osteitis

c. radiation에 포함된 지역

국소마취 카트리지 내의 내용물, 첨가이유

1) local anesthetics

a. ester, amide, 그리고 quinolone type중 amide형이 가장 자주 사용된다.

b. ester형은 allergic reaction이 자주 발생한다.

2) vasoconstrictor

a. 마취효과를 높이고 지속시간을 연장시킨다.

b. 체내에 흡수되는 속도를 저하시킨다.

c. cartridge내의 수소이온농도를 증가시킨다(액을 보다 산성화시킨다).

d. 쉽게 산화되므로 반드시 산화방지제가 필요하다.

3) 보존제(methyl paraben)

a. allergy를 유발하는 경우가 많아 근래에는 첨가하지 않는 추세이다

b. bacteriostatic, fungiostatic

4) 산화방지제(sodium bisulfite)

a. 혈관수축제의 산화 방지

a. 혈관수축제 안정

c. 보존제

5) sodium chloride

- to make isotonic solution

6) distilled water

- volume조절

혈관수축제 첨가이유, 부작용

A. 장점

a. 조직의 국소순환을 억제하여 마취제의 흡수를 지연시킨다.

b. 마취효과을 증대시킨다.

c. 마취지속시간을 증대시킨다.

d. 혈중 농도의 증가가 서서히 이루어지므로 전신독성의 위험이 감소한다.

e. 효소분해 작용이 보다 용이하게 일어난다.

f. 출혈 감소

B. 단점

a. 고농도로 사용하거나 혈관애로 주사되면 전신적인 독성을 유발한다.

b. 혈관수축으로 인한 국소적인 조직괴사 및 창상치유의 지연을 유발할 수 있다.

c. cocaine에는 첨가해서는 안된다.

d. 혈관수축제가 금기인 환자가 있다.

C. 종류

a. pyrocatechin derivatives ;  epi, norepi.

b. benzol derivatives ; lovonordefrin

c. phenol derivatives ; phenylephrine

표면마취제의 사용목적

A. 사용목적

a. 주사침 자입부위의 마취

b. 간단한 치주치료

c. 간단한 유치발치

d. X-ray 및 인상채득시 gag reflex방지

e. 표재성 점막하 농양 배농시

f. arch bar 제거시

g. dry sock 처치

h. nasal intubation시

i. endoscope 시술시

B. 방법

a. gargling

b. ointment or gel application

c. spray ; high risk method d/t inhalation

d. jet 주사법 ; 반복적으로 시술하면 심부조직의 마취도 가능하다.

e. 저온요법 ; ethylchloride를 사용하여 표면을 frosting

하악전달마취의 종류 장단점, 관련 해부학

A. anatomy

1) basic anatomy

a. IAN, lingual n.

b. mandibular foramen, lingulae, temporal crest, ant. border of ramus

c. pthrygomandibular raphe & depression & space

- retromolar trigon

- buccinator m.

2) applied anatomy

a. large width of ramus ; post. positioned foramen

b. interramal width가 크면 자입각도를 좀더 구치쪽으로 치우쳐서 잡아줄 것

c. 우각의 각도가 보다 둔각에 가까우면 하악공은 좀더 상, 전방에 위치한다.

B. effecting  area

a. 편측하악치아

b. 소구치 전방의 협측치은

c. 편측 하순

d. 편측의 설측 치은 및 혀

C. 방법

1) 직접법

a. ramus 파지 ; 각도와 폭경을 인지한다.

b. 자입 ; pthrygomandibular depression부에 하악교합면 약 6-10mm 상방지점에 주사침 삽입한다.

c. 방향 ; 반대측 소구치부위에서 그대로 자입하며 수직적으로는 하악 교합면에 평행하게

d. 깊이 ; 골과 접촉하는 감각이 올 때까지, 골과 바늘이 접촉하면 약 1mm후퇴시켜 aspiration해보고 이상이 없으면 마취제 주사.  골과 바늘이 접촉하는 감이 오지 않으면 자입 방향을 반대측 대구치부위로 더 틀어서 자입해 본다.

e. lingual n. 마취 ; 자입 10mm 지점에서 마취제 주사

2) 간접법

- anatomy를 확인하면서 주사하는 방법이다.  처음의 자입방향은 직접법과 같다.  자입지점이 우선 직접법에 비해서 좀더 협측이다.  주사바늘이 temporal crest와 만나면 방향을 동측 치궁과 일치하도록 자입방향을 완전히 바꾸어서 바늘을 몇 mm 전진시키므로서 주사바늘이 pterygotemporal space에 이르도록 한다.  이후에는 처음의 자입방향으로 다시 바꾸어서 신경부위에 바늘의 끝이 이르도록 한다.

3) 구외법

a. mandibular foramen의 위치 ; 이주와 하악하연부위에서 교근의 전연을 연결한 선의 중앙점을 표시한다.

b. 삽입거리 측정 ; 표시지점과 하악하연사이의 거리를 잰다.

c. 바늘에 깊이를 표시한 후 바늘이 하악지의 내측으로 지나도록, 하악지의 후연과 바늘이 평행하도록 하여 자입한다.

상악동 수술시 국소 마취방법

1) ant. sup. alveolar n. block

2) middle sup. alveolar n. block

3) post. dup. alveolar n. block

4) post. palatine n. block

5) 코 속의 topical anesthesia

국소마취의 국소적, 전신적 부작용

A. 국소적 부작용

a. hematoma

b. pain during injection

c. trismus d/t intramuscular injection

d. facial paralysis d/t intraparotid injection

e. paresthesia d/t intraneural injection or perineural injection

f. needle breakage

g. infection

h. lip chewing

i. visual disturbance

j. edema

k. blanching

B. systemic complication

a. hyperventilation

b. syncope(fainting)

c. drug allergy ; local or systemic

d. drug interaction

e. drug toxicity d/t overdose

f. aggravation of systemic disease ; HT, thyroid, CVA etc

g. disease transcontamination ; hepatitis, AIDS

과호흡의 증상, 예방, 처치

A. 증상

a. 깊고 빠른 호흡

b. 손가락과 입 주위의 경련과 마비

c. 시지 경직

d. 상복부 답답함

B. pathogenesis

a. 공포 및 stress가 과호흡(hyperventilation)을 유발한다.

b. 과호흡으로 인해서 CO2 tension이 저하됨

c. 이로 인해 respiratory alkalosis가 유발됨

d. muscle의 tetany와 twiching 그리고  spasm이 나타남

e. CO2 tension저하로 인해서 CNS의 혈류량도 감소하고 중추신경계에 산소결핍상태가 초래될 수 있어 syncope에 이를 수도 있다.

C. 예방

정신적, 심리적인 원인제거

D. 치료

a. 초기 ; 치료중지, 자세 및 기도 확보, 환자를 안정시킴, 과호흡을 얕고 느린 호흡으로 유도(컵이나 비닐봉지를 이용하기도 한다.)

b. 진행성(tetany etc)

- anticonvulsant & O2 therapy

Syncope의 전구증상, 병인론, 처치, 예방법

A. definition

중추심경계로의 혈류장애, 혹은 감소로 인해서 발생하는 일시적인 의식소실로서 vasovagal attack이라고 하며 일종의 acute maladaptation이다.

B. predisposing factors

fear, anxiety, pain, 정신적 혹은 육체적 고갈, 그리고 매우 더운 날씨 등

C. sign and symptoms

a. 의식소실

b. marked ashen gray pallor

c. shallow respiration

d. slow and week pulse

e. low BP

f. mydriasis

D. mechanism of vasovagal reflex

1) vasodepression(pooling vessel인 splanchnic, skeletal vv의 확장)

말초저항 감소로 인한 arterial pressure 감소

2) cardiac effect

bradycardia, decreased CO, decreased BP

결국 cerebral blood flow의 감소

E. prevention

position change(supine or semisupine of Trendelenburg)

airway maintenance

reflex stimulation(pain stimulation or ammonia capsule)

시술전 환자의 전신상태나 stress상태를 개선

F 치료

a. ventilation ; 동맥 내 산소, 이산화탄소 분압상태를 개선하기 위해서 인공호흡

b. circulation ; 수액요법을 통해서 체액부족을 보충하고 순환장애를 개선시킨다.

c. 산 염기 군형을 조절 ; 혈류정체로 인한 대사성 산증을 개선시킨다.

d. 약물치료 ; 심근 수축력을 증대시키고 동맥을 수축시켜 혈압과 순환을 개선시키기 위해서 epinephrine, atropine, dopamin, digitalis 및 steroid를  투여

국소마취제의 전신적인 독성 및 이를 방지하기 위한 적절한 용량

A. lidocaine

1) dose of lidocaine

a. maximum ; 500mg, 13-14 cartridges

b. safe ; 300mg, 8 cartridges

2) CNS toxicity

a. initial stage ; stimulation effect, convulsive

      - cortex effect ; excitation, talkative, tremor, muscle twitch, restless

      - medullary effect ; increased PR, RR, BP

b. late stage ; depressive effect

      - cortex effect ; drowsiness, dizziness, lethalgy

      - medullary effect ; decreased PR, RR, BP,  then cardiac arrest

3) treatment of toxicity

a. mild case ; supportive care

b. severe case ; CPR에 준해서

      - convulsive ; valium & O2

      - depressive ; intubation and drug(atropine, epinephrine etc)

B. 혈관수축제

1) dose

a. maximum ; 0.2mg/d, 11 cartridges of 1:100,000 epi.

b. safe dose in cardiovascular patients ; 0.04mg/d, 2 cartridges

2) toxicity

a. symptoms ; palpitation, 불안, 긴장, 발한, 현기증, pallor

b. signs ; increased SBP, PR, fibrillation etc

Psychosedation(정신안정법, conscious sedation)의 정의, 종류, 방법

A. definition

환자의 의식을 소실시키지 않는 범위에서 불안과 공포를 제거하고 정신신장을 완화하여 치료에 협력시키는 것

B. 목적

a. 환자의 감정을 안정되게

b. 치료에는 협조적이 되도록 한다.

c. pain threshold를 상승시키고

d. 보호성 반사들은 활동적으로 유지

e. 유해성 반사는 억제

f.  no change of vital signs

g. 타액 및 기도분비물 억제

h. 다소의 망각(amnesia)을 유도

C. 종류

1) 의원성 정신안정법(verbal or non-verbal)

- 내원한 환자들의 공포나 불안요소를 1차적으로 해소시켜주는 방법

a. interview ; 대화를 통하여 환자의 불안을 인식하고, 불안의 원인을 분석하는 과정을 통해서 불안에 대한 원인을 수집한다.  수집된 원인에 대해서는 의사의 공약을 통해서 불안의 원인에 대한 우려를 불식시키는 과정이다.

b. 임상적 관리

- 완곡어법, 표정관리, 신체의 자세, 접촉의 거리등을 통하여 환자로 하여금 의사에 대한 신뢰도를 갖게 하고

- 마취는 가능한 한 무통적으로 하여 치료에 대한 첫 인상을 좋게 갖게 한다.

2) 약물안정법(premedication)

a. 방법

- oral medication

- parenteral ; IM, IV

- inhalation ; N2O2 30% + O2 70%

b. 약물

- 마약성 진통제

- 비마약성 진통제

- barbiturate

- tranquilizer(benzodiazepin)

c. 마약성 진통제

- pethidine, demerol(meperidine)

- 진통, 진정, 대사저하의 효과가 있다.

- 호흡억제 작용이 있으며 GI problem이 있다.

- addict

c. 비마약성 진통제

- pentazocine

- 진통효과

- 호흡억제작용이 있다.

- no addict and rare GI complications

d. barbiturate(short acting agents)

- pentobarbital ; short acting으로서 therapeutic index가 높아서 비교적 안전한 약물, 지속시간은 약 3-4시간 정도, 다른 약물에 비해서 치과에서 안전하게 사용할 수 있다. 

- hexobarbital ; ultrashort acting으로서 작용시간은 15-30분