악관절 내장증 환자에서 외과적 치료를 해야할 적응증

A. 악관절내장증의 분류(stage)

1. 제 I 기 : 왕복성 관절잡음 (reciprocal clicking or popping)

2. 제 II 기 : 주기적인 과두 걸림 (periodic locking)

3. 제 III 기

a) 개구성 과두 걸림 (locking open)

b) 급성 폐구성 과두 걸림 (acute closed lock)

4. 제 IV 기 : 연조직 재형성 (soft tissue remodeling)

5. 제 V 기 : 퇴행성 관절질환 (DJD)

B. 악관절 수술의 적응증(AAOMS에서 규정한 수술의 적응증)

1. 관절조영술로 증명된 악관절 내장

2. 증상이나 객관적인 징후가 악관절원판 장애나 관절증의 결과일 때

3. 동통이나 기능장애가 환자에게 활동장애를 야기시킬 정도일 때

4. 안정 교합장치 치료, 물리치료나 기여요인을 조절하기 위한 행동요법 등 비외과적인 치료가 성공적이지 못했을 때

5. 수술의 결과에 영향을 미칠 수 있는 이갈이, 구강 악습관, 기타 내과적, 치과적 문제(근막동통 증후군 등)의 처치 후

6. 일어날 수 있는 합병증, 수술목적, 성공률, 시기, 수술 후 치료, 그 외 수술이외의 방법 (치료를 하지 않는 경우도 포함)에 대한 설명 후 (환자가 수술에 동의하는 경우)

I. Internal derangement의 정의, 병인론, 분류, 외과적 처치방법

A. 정의

1. 과거 : 과두-관절원판의 정상적인 관계변화로 인한 joint dysfunction

2. 현재 ; 위의 개념에 inflammation과 synovial fluid change의 개념까지 포함

B. 원인

1. bilaminar zone의 파괴

2. joint disease (elastic fiber의 병변)

3. macrotrauma (e.g. blow)

4. microtrauma (e.g. clenching habit)

5. developmental acquired defect ; hyperplasia, hypoplasia, abnormal bone morphology

6. muscle problem ; external pterygoid contracture, spasm or seizure

7. occlusion ; prematurity, interference

C. 증상 및 증후

1. 동통과 불편감이 심하고 discitis발생

2. click의 발생 : result of unreduced persistent anterior displacement of the disc

3. closed lock : 주로 trauma의 결과로 condyle이 후방으로 유도되어 post. attachment의 injury로 생김

4. lock opening

D. 분류

1. with reduction

2. without reduction

E. 진단방법

1. clinical Hx.

2. transcranial view

3. arthrogram

4. MRI

5. CT

6. arthroscopy

F. 보존적 처치

1. 투약 : aspirin, NSAID, 진통제, 근이완제

2. 물리치료

a) manual therapy

b) 온찜질, 냉찜질

c) 초음파

d) 전기자극

e) 근 발통점의 치료

f) 구강악습관제거

3. 교합조정 : 전방재위치 장치, 안정교합장치

4. TENS

5. acupuncture

6. hypnosis

7. psychological therapy, habit modification(biofeedback)

c.f off the disc theory

a) 정상상태에서는 proteoglycan-collagen network은 load bearing area에서만 발견된다. proteoglycan-collagen network은 흡습성이며 부하를 효과적으로 흡수해 준다.

b) proteoglycan-collagen network의 이러한 성질은 glycosaminoglycan(sulfated carbohydrate chain에 의해서 발생된다.

c) health condyle에서는 과두, 관절와, 관절원판의 중앙부위에서만 GAG가 발견된다.

d) Add에서는 GAG가 post. attachment에서도 발견되는데 이는 비정상적으로 가해지는 부하에 원판이 적응하기 위한 방식인 것으로 이해된다.

e) off the disc therapy란 reduction되지 않는 Add에서 post. attachment, 그리고 bilaminar zone이 효과적으로 부하를 감당할 수 있도록 교합장치를 이용하여 부하를 조절해주므로서 GAG가 생성되도록 해주는 원리이다.  수직고경을 증가시켜 가해지는 부하를 감소시켜주므로서.

f) 따라서 관절원판은 원래의 과두-관절원판의 관계로 개선되지는 않는다. 

g) 과두의 활주운동은 하관절강에서 일어나게 된다.

h) 관절후조직이 stiff, load bearing해지므로 pain은 사라지게 된다.

G. 외과적 처치 방법

1. 관절경수술(arthroscopic surgery) : 가벼운 유착증이나 debridement를 시행

2. 관절세정 (arthrocentesis) : 상관절강에 두 개의 바늘을 삽입하여 삽입구와 출구가 되게 하여 관절강 내를 항생제나 소염제가 섞인 생리식염수로 씻어낸다.

3. 관절 성형술(arthroplasty) : 전방 전위된 관절원판을 정상위치에 놓는 술식

a) 관절원판 성형술(meniscoplasty) : 관절원판의 post. band부위를 2-4mm 제거 후 이를 후방으로 당겨 봉합하는 방법, 두꺼워진 관절원판을 얇게 만드는 술식도 칭함

b) 관절원판 추역 성형술(meniscus plication) : 관절원판을 제거하지 않고 후방으로 당겨서 봉합, 관절원판 천공 시에도 사용

4. 관절 재건술 (reconstruction arthroplasty) : 아래의 술식을 포함한다.

a) 관절원판 성형술

b) 관절원판 추역 성형술

c) 관절융기 절제술(eminectomy)

d) fossa plasty : 관절융기의 후방부위의 개념보다 뒤쪽인 관절와의 골성형술

e) condyle shaving(high condylectomy) : 관절 과두부위의 osteophyte나 불규칙한 퇴행성 변화를 bur나 file로 smooth하게 해줌

5. 관절원판 절제술(menisectomy)

: 관절원판의 ant. attachment를 약간 남긴 부위부터 post. attachment부위까지 절제해냄

a) 적응증

(1) deterioration, severe perforation

(2) too thicken ; not accomodate condyle and fossa

(3) extensive adhesion

(4) replaced by granulation tissue

6. extracapsular surgery

a) condylotomy

b) IVRO

c) IVSRO

II. 악관절 내장증의 pathogenesis (93 석사)

A. inflammation of bilaminar zone

1. 정상적인 원판의 위치는 페구시 과두는 관절원판의 post. band에 접하며 post. band는 과두의 12시 방향에 위치한다.  개구함에 따라 원판이 후방으로 회전하므로 과두는 관절원판의 중앙 오목한 부위와 접촉한다.

2. disc displacement에서는 과두가 nonfibrotic postdiscal tissue에 손상을 주게 되며 손상은 관절 내 특히 bilaminar zone의 edema, inflammation, pain을 초래한다.  한정된 관절공간에서의 edema는 관절 내 조직의 herniation을 가져온다.

3. 만일 이러한 현상이 정상으로 회복되지 않으면 discal ligament가 헐거워지고, bilaminar zone이 파괴되며 결국 원판의 천공에 이르게 된다.

B. laxity of the ligament

1. 한차례의 외상이나 반복적인 과부하가 관절원판에 가해지면 교원 망상구조가 손상되어 후방부착부와 측방인대를 느슨하게 하고 섬유성 관절원판에 변형을 초래한다.

2. 관절원판의 위치와 항상성이 불안정해짐에 따라 관절원판-과두복합체를 조화롭게 움직여주는 외측익돌근의 기능을 방해하게 된다. 이로써 관절원판은 더욱 내, 전방으로 밀리게 되고 과두의 부드러운 활주를 방해하게 된다. 악관절의 왕복성 잡음이나 과두걸림이 그 결과로 나타난다. 악관절 관절낭의 압통과 근 긴장 현상이 나타나서 관절문제점을 인식할 수 있도록 하고 관절외 근육의 안정성을 개선하게 한다.

3. 관절원판은 관절면과 유사한 양상으로 변화하게 되며 관절원판이 변화함에 따라 후방 부착부가 하중 담당부위로 된다. 이때 부하 감당능력을 개선시키기 위해 proteoglycan과 교원질의 합성과 침착을 동반하는 재형성이 일어난다는 증거가 있다 이러한 가성 관절