하악골의 수술

A. 하악지 시상분할골 절단술

1957년 Trauner와 Obwegeser가 하악골의 상행지부위의 시상분할술을 최초로 시행하여 보고한 바 있다 (그림 1). 이는 그전에 발표된 술식에 비하여 골접촉면적을 획기적으로 증가시켜 술후 위치적 안정성과 치유양상이 우수하였다. 1961년 Dal Pont는 상행지에서 구치부까지 연결시키는 변형된 시상분할술을 고안하였으며 현재까지 널리 사용되고 있다. 술식은 그림 2에 요약되어있다.

그림 1. Trauner와 Obwegeser의 하악지 시상분할골절단술.
 

그림 2. 하악지 시상분할골절단술.
A. 하악지의 외연을 따라 절개를 준다. 그리고 골막기자를 이용하여 골막을 박리한다.

B. 하악지의 외연을 골막기자로 박리한다.

C. external oblique ridge에 retractor를 걸고 하악지의 설측박리를 시작한다.

D. 하악지의 설측박리는 하치조 혈관 및 신경에 손상을 주지않게 조심스럽게 시행한다.

E. lingula상방으로 fissure bur를 이용하여 수평골절개를 시행한다. (Continued)

그림 3. 하악지 시상분할골절단술.
F. round bur를 이용하여 external oblique ridge를 따라 하악지의 외측 피질골에 골절개를 가한다.

G. 골절개선을 하악제1대구치의 근심까지 확대시키고 수직골절개를 부가적으로 가한다.

H. Setback량만큼 부가적인 수직골절개를 가한다.

I, J. Chisel과 mallet를 이용하여 협측 피질골을 분리시킨다. (Continued)

 

그림 4. 하악지 시상분할골절단술.

K. 대개 하악우각부의 피질골박리가 불량하므로 이부분을 주의해서 박리하도록한다.

L. 피질골이 박리되면 하치조 혈관 및 신경이 손상되지않았는 지를 확인한다.

M. 골분리가 완벽하게되었으면 원심골편의 움직임이 자유로와야한다.

 

수술후 회기현상을 줄이고 골절단을 쉽게하기위해 대개 pterygomasseteric sling을 박리하는데, 이럴 경우 근심골편, 즉 과두측 골편에 무혈관성 괴사가 발생할 수 있다는 증례보고가 있었으며 이를 방지하기위하여 근심골편의 설측피질골에 최대한 pterygomasseteric sling이 붙은 채로 골절단을 하는 경우도 있다. 그러나 무혈관성 괴사에 대한 증례보고는 거의 대부분이 1940년과 1950년 사이에 이루어진 것으로 당시의 무혈관성 괴사는 혈류공급의 차단에 의한 것이라기보다는 구강내의 특수상황에 대한 이해가 부족하여 발생한 것으로 보인다. 근심골편에대한 박리가 많으면 많을수록 혈류공급이 어려워지는 것은 사실이나 혈류공급이 전혀 없는 유리골이식의 경우라하더라도 반드시 괴사가 일어나는 것은 아니다. 이에대한 대표적인 것이 예가 하악과두골절시 시행하는 Nam’s method라 하겠다. 본 교실에서 Nam’s method를 시행받은 환자를 보면 수술직후 일부 골흡수가 오는 것은 사실이나 술후 1년이 경과되면 거의 흡수되지않으며 안전된 기능을 수행함을 관찰한 바 있다. 사실 근심골편의 경우 외측익돌근 상연은 거의 박리가 불가능하므로 이곳에서 혈류공급을 받으며, 절단된 골면을 통해서 확산에의해서도 산소공급을 받는다. 따라서 술후 감염에대한 적절한 관리가 이루어진다면 술후 회기현상의 감소와 변화된 저작계에 적응시키기위한 근의 재부착유도를 위해서라도 가능한 충분한 양의 근육이 박리되어야한다.

 1. 하악지 시상분할 골절단술의 장점.

  1) 골절단면의 접촉면적이 넓어 창상치유가 양호하다.

  2) 구강내로 시술하기때문에 반흔을 남기지않아 심미적으로 양호하다.

  3) 하악골 전돌증 및 후퇴증, 개교증, hemifacial microsomia 등 여러가지 경우에 사용할 수 있다.

 2. 하악지 시상분할 골절단술의 단점.

 1) 수술시야가 좁아 시간이 오래 걸리고 수술이 어렵다.

 2) 하치조 신경과 혈관, 내악동맥에 손상을 줄 우려가 있다.

 3) 구외법에비해 감염의 위험이 높다.

 4) 고정시 과두의 근심변위가 발생할 수 있다.

a. mandible setback

b. mandible advancement

그림 5. 하악지 시상분할술후 하악골이 후방이동하는 경우와 전방이동하는 경우에 있어서 각각 하악과두의 회전방향.
 

그림 5을 보면 하악지 시상분할술후 하악골이 후방이동하는 경우와 전방이동하는 경우에 있어서 하악과두의 회전방향을 보여주고 있다. 하악골이 후방이동하면 삼각형 모양의 공간이 근심골편과 원심골편사이에 후방으로 형성되게된다. 이를 고정하여 골편들을 서로 긴밀하게 접촉시키면 이러한 공간이 없어지면서 하악과두는 시계방향으로 회전하게된다. 하악골이 전방이동하면 이러한 공간이 전방에 형성된다. 마찬가지로 고정을 시행하면 이 공간이 없어지면서 하악과두는 반시계방향으로 회전하게된다. 하악과두의 회전량은 삼각형모양의 공간이 커지면 커질수록 많아지며 이 공간의 크기는 외과적 교정량에 비례하게된다. 이러한 하악과두의 수평면상의 회전이 악관절질환과 어떠한 연관을 가지는 지는 아직 확실히 밝혀진 바 없다. 다만 측두하악장애를 연구하는 가장 큰 학파 중의 하나인 Gnathology계 학자들에 의하면 하악돠두의 안정적인 위치가 악기능에 절대적인 영향을 미친다고 주장하고있어 이에 근거한다면 이러한 회전운동은 당연히 악관절에 좋지않은 영향을 미치게된다. 그러나 악관절질환은 교합과 주위 근육, 악관절, 중추신경의 복합적인 요소에의해 발생하는 질환이어서 단순한 하악과두의 회전만으로 유발되지는 않는 것 같다. 이에대한 증거로 III급 부정교합환자에서 하악지 시상분할 골절단술 전후의 악관절 기능 및 악관절 질환유발 유무를 조사한 연구들이 많은 데, 거의 대부분의 환자들에서 수술후 악기능의 향상과 악관절 기능의 개선 즉, 악관절잡음의 감소, 악관절 동통의 감소를 보였다고 보고하고있다. 이러한 증상의 개선은 수술로인한 교정량이 많을수록 극적이었다고 한다. 그리고 본교실에서 수술직후 하악과두가 전하방 또는 하방으로 변위된 환자들과 condyle repositioning plate를 이용하여 하악과두의 위치를 관절와내에 안정적으로 위치시킨 환자들에서 술후 악관절질환의 유발빈도를 조사한 결과 두군에서 아무런 차이를 인지할 수 없었다. 하지만 이러한 결과들만으로 하악지 시상분할 골절단술로 초래되는 하악과두의 위치변화를 해롭지않은 것으로  해석하기에는 무리가 따른다. 처음에도 조금 언급했는 데, 악교정수술의 대상이되는 환자들은 거의 대부분 심한 부정교합을 가지고 있고 심리적으로도 자신의 안모에 불만을 가지고 있는 상태이므로 부정교합의 해소와 심리적 만족감이 과두회전이라는 유병인자를 masking하는 것일 수도 있다. 이에대해서는 보다 많은 연구가 필요할 것이다.

 

     

a.                    

b.

그림 6.  a. 하악지 시상분할골절단술시 과두측 골편의 수직골절단 시 하방을 상방보다 넓게 잡아주는 것이 하악과두의 원심회전을 줄일 수 있다. b. 하악지 시상분할골절단술시 external oblique ridge 부위를 갈아주는 것이 원심골편의 위치확인에 도움을 준다.
 

하악지 시상분할골절단술시 하악과두의 회전은 수평면에서만 일어나는 것이 아니고 관상면, 시상면에서 모두 일어날 수 있다. 그림6의 a는 시상면상에 일어날 수 있는 하악과두의 회전을 줄일 수 있는 방법을 도해하고 있다. 하악지 시상분할골절단술시 하악체부위에서 골절단면은 후장으로 갈수록 커지는 양상을 보인다. 따라서 만약 상방과 하방의 길이를 같게 잡으면 하악골의 후방이동시 수직골절단면이 근심골편과 원심골편사이에 접촉을 이루려면 하악과두의 반시계방향 회전을 초래한다. 이를 감소시키기위해 사다리꼴로 잘라주는 것이다. 그리고 transbuccal approach로 고정시 bicortical fixation을 얻기 위해 원심골편의 위치확인이 중요한 데, external oblique ridge를 갈아주면 골편의 취치확인이 쉬워진다 (그림 7b).
 

그림 7. 하악관의 협설측 위치. 하악관은 lingula에서 설측으로 들어가 계속 설측으로 주행하다가 제1대구치나 제2소구치부위에서 하악체의 정중앙을 주행하며 이공부위에서 협측으로 나온다.
 

하악지 시상분할골 절단술시 흔히 발생하는 합병증으로 하치조신경 및 혈관의 손상을 들 수 있다. 하치조신경 및 혈관의 손상을 피하기위해서는 하악관의 주행경로를 잘인지하고 있어야한다. 그림 24-24은 하악관의 주행결로를 수평면에서 본 것이다. 하악관의 주행은 설측에서 시작된다. lingula는 대개 하악지의 폭을 삼등분할 때, 중앙부의 후반부에 위치한다. 그리고 교합면에서는 엄지손톰 폭경의 1/2상방에 위치한다. 이는 비스듬히 하방으로 주행하여 하악체의 수직고경의 하방 1/3-1/4사이를 평행하게 전방으로 주행하게된다. 수평면상에서 위치는 하악지 시상분할골절단술시 중요한데 이는 환자에따라 다양하다. 어떠한 환자는 하악우각부에서부터 정중앙으로 주행하다가 제2소구치나 제1소구치부에서 협측 피질골로 나오는 경우가 있고 어떠한 경우에는 제1대구치나 제2소구치부위까지 설측으로 주행하다가 제1소구치부에서 갑자기 협측으로 나오는 경우도 있다. 대부분의 환자들은 후자에 속하기에 별무리없이 하악지시상분할골절단술을 시행할 수 있으나 전자에 속하는 경우 원심골편에 하치조신경관이 붙을 수 있으므로 주의를 요한다.

그림 8는 하악골의 절단면을 각 부위에서 보여주고 있다. 설측면의 골막박리가 이루어지는 평면은 보통 d정도가 된다. 그림에서와 같이 전방의 진입부에서 하악지의 초반 1/3부위까지는 설측으로 경사져있다. 그러다가 lingula가 시작되기 직전에 돌기가 있고 이 돌기 후방으로는 협측으로 경사져있다. 대략 삼각형에 가까운 형태이다. 따라서 이 부분을 골막기자로 박리시 처음 진입시의 골면을 그대로 따라서 들어가면 하치조혈관 특히 하치조정맥의 손상가능성이 크고 이 혈관이 손상되면 시야가 상당히 불량하게된다. 그러므로 하악지 시상분할골절단술시 이러한 해부학적인 특성을 항상 고려하여야한다.

 

그림8. 하악골의 각 부위에서 하악신경관의 위치와 절단면의 형태.
 

증례에따라서는 c부위에서 하악관이 골의 정중부를 통과하는 경우가 있는 데, 이 경우 시상분할골절단술시 chisel의 방향을 충분히 협측으로 향하게하여 하치조신경, 혈관이 협측으로 붙지않도록해야한다.

그림 9. Lag screw vs Positioning screw
 

Transbuccal접근법을 통한 하악골편의 고정법이 발표된 이래 여러가지 고정법들이 보고되었다. 이 방법들을 둘러싼 논쟁의 하나는 lag screw와 positioning screw에대한 것이다. 그림 24-26에서 보는 바와 같이 lag screw는 골접촉면을 positioning screw보다 넓다. 그러나 하악과두의 회전은 lag screw의 경우가 positioning screw보다 훨씬 크다. 이는 불필요한 악관절기능장해를 유발한다. 따라서 현재는 거의 대부분의 술자가 lag screw보다 positining screw를 선호하고있으며 부족한 골접촉면적이 가지는 문제를 해결하기위하여 골편과 골편사이의 틈에 추가적인 골이식을 하는 방법도 있다.

 그림 10. Contact changes from that found in symmetric advancements when the mandible is rotated and advanced. The proximal fragment rotates laterally on the side away from the rotation (R) and rotates medially on the side toward the rotation (L).
 

대부분의 증례들은 하악골의 원심골편이 비대칭적으로 전진 또는 후퇴된다. 이는 하악골의 형태이상이 대개 비대칭적으로 오기 때문이다. 그림 10은 비대칭적으로 전진되는 경우 좌우골편의 회전양상의 차이를 보이고 있다. 이는 하악골이 후퇴되는 경우에도 마찬가지이다.  후퇴량이 큰 쪽이 후퇴량이 적은 쪽에비해 회전량이 많아져 후퇴량이 적은 쪽은 회전을 고려하여 계획한 후퇴량보다 더 적은 량을 잘라주어야한다.

그리고 하악골전돌증의 환자에서 후퇴량이 많으면 많을수록 하악우각부에서 후방으로 돌출되는 골편의 양이 많아진다. 어떤 환자에서는 하악후연부에서 심한 step이 촉진되기도한다. 이는 심미적으로나 술후 위치적인 안정성에서나 좋지못하다. 그래서 하악우각부까지 전부 시상분할골절단을 시행하는 것이 아니고 그보다 다소 전방에서 시상분할골절단을 시행하는 방법이 Epker 등에의해 발표된 바 있다. 이는 그림11,12에 도해되어있다. 하지만 이들 방법은 후방수직골절단면에 step이 발생하여 불필요한 사강을 만든다는 단점이 있다. 그래서 하악골후퇴증 환자에서는 별문제가 없겠으나 하악골전돌증환자에서는 그리 좋은 방법이 아니라고 생각한다.

그림 11. Sagittal Retromolar Osteotomy.

그림 12. Oblique Retromolar Osteotomy
 

이러한 기술상의 한계를 극복하기위해 본교실에서 김명진 교수 등은 distal cutting technique를 발표한 바 있다 (그림 13). 이는 원심골편의 우각부를 잘라줌으로서 후방으로 돌출이 예상되는 부위를 제거하는 방법이다. 이는 술후 하악우각부의 심미적 개선과 술후 회기현상의 방지에 효과가 있는 것으로 보고되었으나 수술시 시야가 불량하고 익숙하지못한 술자에의해 시행되는 경우 혈관이나 안면신경의 손상 가능성이 있으므로 주의를 요한다.

그림 13. Distal cutting technique.
그리고 하악골전돌증과 하악골 악궁폭의 부조화가 함께 존재한다든지 과도한 하악전치각을 함께 가지는 등의 증례에서는 정중부 치간골절단술이나 치근하골절단술을 병행하여 시도할 수도 있다 (그림 14).
 

그림14. 과도한 악궁폭을 줄이기위해 하악지시상분할골절단술과 정중부 치간골절단술을 시행하는 경우.
 

B. 수직골절단술 (VRO)
1954년 Caldwell과 Latterman이 처음 시행하였다. 아주 간단하고 흔히 쓰이는 방법 중의 하나로 구강외 또는 구강내로 시술할 수 있다.

 구외로 시행할 경우 Risdon incision을 가하고 하악절흔에서 하악골 후방을 지나 하악하연에 수직으로 골을 절단한다. 원심골편을 필요한만큼 후퇴시키면 근심골편과 중첩부위의 골유합을 촉진하기위해 치밀골을 제거하는 것이 좋다. 원심골편을 후방이동시킬 때 근돌기가 방해가되면 제거할 수도 있다. 단점으로는 대부분 하악과두가 전방으로 전위되어 악관절장애를 유발시킬 수 있다는 점과 근원심골편의 중첩부위인 하악각이 벌어져보인다는 점이다.

그림 15. 수직골절단술 (Robinson and Lytle technique).
 

C. 사선골절단술 (Oblique osteotomy or Vertical subsigmoid osteotomy)
1955년 Hin과 Robinson이 하악전돌증의 치료를 위해 구외법으로 접근하여 하악절흔의 중앙에서 하악각 상방까지 후하방으로 골절단을 시행하였다. 비교적 술식이 간단하고 하악우각부가 개선될 수 있으나 골접촉면적이 시상분할골절단술보다 적은 편이다. 구내법에의한 사선골절단술은 1960년 Moose가 보고하였으나 수술시야가 불량하고 특별히 고안된 견인기와 톱이 필요하다.

그림 16.  A. Limberg technique.  B. Robinson technique.

D. 과두경부절단술 (Subcondylar osteotomy)
1895년 Jabouley가 사용하였으며 Moose는 구내법에의한 과두돌기 절제술을 보고하였다. 1954년 Smith와 Robinson은 sublingual osteotomy with sliding condylectomy를 시행하기도했다. 과두경부절단술은 비교적 수술이 용이한 반면 골접촉면적이 아주 적고 교정할 수 있는 양이 크게 제한되며 합병증이 심한 편이다. 그러나 하악골의 반대측 수술에대한 보조적인 방법으로 사용할 수 있다.

그림 17. A. Subapical osteotomy. B. Body osteotomy
C. Horizontal osteotomy. D. Subcondylar neck oteotomy.
 

E. 수평골절단술 (Horizontal osteotomy)
1907년 Blair가 Gigli saw를 이용하여 blind technique으로 하악지를 수평으로 골절단을 시행하였으나 안면신경, 하치조신경 및 이하선 손상 등 수많은 합병증의 위험이 있었다. 1954년 Moose는 특수한 톱을 이용한 구내접근법으로 골절단을 시행하였다. 수평골절단술은 골절단면의 접촉면이 적고 측두근, 외익돌근의 작용으로 인하여 개교증의 발생위험이 있고 재발 및 비유합의 가능성이 크다. 그러나 이술식은 시상분할골절단술이 개발되는 계기가 되었다.

 
F. 골체부 골절단술 (Body osteotomy)
1907년 Blair가 최초로 시행하였으며 1944년 Dingman은 구내법과 구외법을 혼합하여 하치조신경 및 혈관을 보존하면서 2단계로 시행하였다. 그후 여러가지 방법들이 시도되었으며 현재는 구내법으로도 하치조신경의 손상없이 한번에 시술을 하기도한다.

그림 18. Mandibular body osteotomy with nerve lateralization.
 이 방법은 구치부 반대교합과 같이 상행지 수술로는 교정이 어려운 경우 또는 구치부 교합은 정상이면서 골체부가 긴 경우에 사용할 수 있다.

골절제 부위는 대개 제2소구치 및 제1대구치 부위이며 수술하기 수주전에 발치하거나 수술중에 발치하는 것이 좋으며 정확한 하악과두의 위치관계의 파악과 인상채득이 중요하다. 이 술식의 단점은 아래와 같다.

1) 골절단면의 접촉면이 적어 골유합이 지연된다.

2) 하치조신경의 손상가능성이 있다.

 3) 하악우각부의 개선이 힘들다.

그림19. Mandibular body "Y" ostectomy
 

그림 20. Mandibular body step osteotomy.

그림 21. Mandibular body "inverted V" ostectomy.
 

G. 구내 수직 시상분할술 (IVSRO)
1992년 J. Cranio-Max-Fac Surg에 발표된 정필훈 교수의 방법으로 술후 과두의 위치변화가 적어 악관절증 환자에 유용한 방법이다.

 이 방법은 골절단 평면이 이론적으로 고유의 시상면과 평행하여 SSRO에서 생길 수 있는 과두전이를 감소시킬 수 있다는 장점이 있다. 또한 술후 신경감각이상을 감소시키는 장점도 있다.

 이 방법은 과상돌기 절개효과가 있기 때문에 악관절장애와 연관된 상행지의 과도한 장개를 갖는 환자에서 특히 유용하다.

 Choung’s I 골절단술 : 과상돌기 절개효과를 위해 하악지가 지나치게 장개된 하악전돌증에

                      사용한다.

 Choung’s II 골절단술 : 악관절 장애를 동반하는 하악전돌증에 이용한다.

 Choung’s III 골절단술 : 하악후퇴증에 이용된다.

 Choung’s IV 골절단술 : 악관절 장애가 없는 하악전돌증에 이용한다. 과상돌기를 제거하지

                       않고 근심측 주위 골막을 부착시킨 상태로 악관절이 현재의 위치 

                       에 위치토록한다.

 * IVSRO 술식에 있어 컴퓨터 단층촬영의 이용

 IVSRO의 시행에서 시상면에 평행하게 골절단을 하기위해서는 수많은 하악지의 시상면에 평행한 면 중에 하나를 선택해야한다. 이 평면의 선택시 하악지의 CT상을 보며 flaring의 각도와 함께 피질골의 두께를 고려하고 하악지 정면에서 얼마만한 거리부터 decortication하여 하악지를 분할할 것인가를 결정한다.

H. C osteotomy와 Inverted L osteotomy.
 

그림 22. C osteotomy (Caldwell)와 Inverted L osteotomy (Hayward and Lister).

C osteotomy와 inverted L osteotomy는 하악골후퇴증 환자에서 하악골을 전진시키기위해 개발된 방법으로 골접촉면이 적어 위치적으로 불안정하고 구외접근법으로만 술식이 가능하다는 것이 단점이다. 그리고 이 술식들은 하악골 전돌증 환자에서는 적용시키기가 곤란하다.
 

I. 치근하 골절단술 (Subapical osteotomy).
치근하 골절단술은 상악골에서 전방 분절골절단술과 그 적응증이 유사하다. 이는 이설근으로부터 혈류공급을 받거나 순점막으로부터 혈류공급을 받는 두가지 디자인이 있을 수 있겠으나 대개의 술자들은 설측으로부터 혈류공급을 받는 술식을 선호한다. 그이유는 설측이 순측에비해 혈류공급이 풍부하여 절단된 골편의 괴사위험이 적기 때문이다.

 치근하골절단술의 적응증은 과도한 순측경사 또는 설측경사된 하악전치의 경사각을 외과적으로 변화시키고자할 때 또는 과도하게 전방위치된 전치부를 설측으로 위치시키고자하는 경우 또는 전치부개교의 해소 등을 들 수 있다.

 치근하골절단술을 시행할 때에는 최소한 치근단에서 5mm이상의 여유가 있어야 치아의 실활상황이 벌어지지않는다. 그리고 수직골절단술 시에는 발치나 교정적인 견인을 통해 공간을 확보하게되는 데, 고전적인 개념에서는 이 공간이 최소한 2mm이상은 되어야하는 것으로 알려져있다. 그러나 최근에는 microoscillating saw와 chisel을 이용하여 골간이 거의 없는 경우에도 이 술식을 시행하는 데, 이에대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
 

그림 23. Subapical osteotomy.