이부성형술

턱부위가 측모상에서 수직, 수평적으로 돌출되거나 후퇴된 경우 또는 정면에서 턱이 좌우로 퍼진 경우 등에서 이를 교정하기위해 이부성형술을 시행한다. 이는 다른 악교정수술과 동시에 보조적인 술식으로 많이 이용된다. 술식은 아래 그림에 정리되어있다.

그림1. 이부성형술. A. 이부가 후퇴되어있는 환자는 이부위를 전진시킴으로서 안모의 개선을 기대할 수 있다. B. 이부성형술을 위한 구내절개선으로 협점막전정에서 협측으로 2mm 정도 부위에 1차 횡절개를 하고 2차적으로 골막을 향해 수직절개한다. C. 골면에 정중부를 bur로 표시한다. D. oscillating saw로 수평골절개를 시행한다 (Continued).

그림 2. 이부성형술. E. 골절단은 협측피질골과 설측피질골이 동시에 시행되어야한다. F. 이신경이 나오는 부위는 주의해서 골절단한다. G. Chisel을 이용하여 골절단이 불완전한 부위가 없는 지 확인한다. H. 자를 이용하여 외과적 교정량을 측량한다. I. bone holding forcep으로 골편을 전진시켜 고정한다 (Continued).

그림 3. 이부성형술. J. 분리된 골편을 측면에서 본 모습이다. K. 교정후 이부의 위치를 모여주고 있다.  L, M. 이부성형술시 dressing 방법으로 박리된 metalis muscle의 재부착과 사강의 감소를 위해 고안된 방법이다 (continued).

그림 4. 이부성형술. N, O. 하악후퇴증 환자에서 하악지시상분할골절단술로 하악골의 전진과 이부성형술로 이부의 전진을 동시에 이룬 모습이다. P. 악궁폭의 부조화가 있는 경우 정중치간골절단술로 악궁의 조정도 부가적으로 가능하다.

이부가 후퇴된 경우 간단하게 미리 만들어진 silastic이나 proplast를 이식할 수 있다. 이러한 allograft는 몇 가지 단점을 가지고 있는 데, 아래에 정리되어있다.

 1) 이식체 하방의 골흡수가 계속 일어나 연조직의 외형을 변화시킬 수 있다.

 2) 이식체가 연조직으로 전위되어 움직일 수 있다.

 3) 감염등이 발생할 수 있다.

A. 이중전진 이부성형술 (Double sliding genioplasty)

이중전진 이부성형술은 단순전진 이부성형술로 교정량이 모자라는 경우에 많이 시도되는 방법이다. 술식은 그림 24-45에 도해되어있다. 대개 골편이 술후 안정적으로 위치하기위해 필요한 골편과 골편간의 최소한의 접촉면은 인체부위에따라 다르다. 이는 주위 부착근육에 많은 영향을 받기 때문이다. 그런데 이부에서는 술자의 경험상 최소한 전체 골절단면의 폭경의 1/3은 확보되어야한다고 본다. 대개 여자의 경우 이부 골폭경이 10-12 mm, 남자의 경우 12-15mm사이이다. 따라서 단순전진 이부성형술의 경우, 여자은 7-8mm 전진이 한계량이고, 남자의 경우 8-10mm가 한계량이다. 이보다 많은 양의 전진이 필요한 경우 무리한 단순전진 이부성형술보다 이중전진 이부성형술이 더 좋은 데 이는 골편을 이중으로 전진시킴으로서 골편과 골편사이의 접촉면은 보존하면서 전체 전진량은 증가시키는 이점이 있기 때문이다. 그러나 이중전진이부성형술의 겅우 골편의 수가 증가되어 골편의 고정이 단순전진 이부성형술보다 어렵기 때문에 골편과 골편사이의 접촉은 전체폭경의 1/2은 확보되어야한다. 그러므로 단순전진 이부성형술에서 가능한 최대 교정량의 2배까지는 교정하지못하고 1.5배정도 가능하다고 보아야한다.

그림5. 이중전진 이부성형술.

B. Hinge sliding genioplasty.

이 술식은 안모비대칭환자에서 한쪽으로 편위된 이부의 교정을 위하여 시도되는 술식으로 그림 6에 도해되어있다. 대개 전진된 쪽에 골편과 골편사이에 과도한 step이 형성되므로 이부위에는 골이식을 시행하는 것이 보통이다.

그림 6. Surgical technique of hinge sliding genioplasty.

C. 단순전진 이부성형술과 Proplast에의한 측방골증강술.

그림 7. Horizontal sliding advancement genioplasty with lateral augmentation

by Proplast

단순전진 이부성형술을 통해 골편을 전진시키는 경우 SNPog각은 개선되나 이공 주위가 다소 depress되어 보이는 경우가 있다. 이러한 증례에서는 부가적으로 이식을 통한 증강술을 시행하는 것이 심미적으로 유리한 데 그림 7은 이러한 이식재의 일종인 Proplast로 하악체 측방부의 골을 증강시킨 모습이다.

D. 수직고경의 증가를 위한 이부성형술.

술전에 촬영한 두개측모방사선 계측사진에서 anterio facial height가 적으면서 lower facial height가 적은 증례를 간혹 관찰할 수 있다. 이러한 증례에서 안모의 보조화의 원인은 주로 하악골의 수직고경 부족에서 찾을 수 있다. 이러한 증례들은 이부성형술과 개재골이식술을 병행하여 이부의 수직고경을 증가시킬 수 있다. 그림8은 장골을 이용한 수직고경 증가를 위한 이부성형술을 보여주고 있다.

그림 8. Horizontal sliding osteotomy combined with

interpositional autogenous bone graft.

E. 축소이부성형술

턱의 크기를 줄이기 위한 축소이부성형술도 수평 수직적 관계를 고려해야하며 가장 간단한 술식으로는 하악골 전방부를 완전히 노출시키고 골표면부위를 bur로 갈아내는 방법이 있으나 이는 피질골이 손실되어 골면이 불규칙하고 흡수되는 경향을 보이며 때로는 사강이 남아있다가 섬유성조직으로 대치되어 연조직에 변화를 주지못하는 경우도 있다. 따라서 이를 개선하기위해 하악골하연의 피질골을 연조직에 부착된 상태로 보존하면서 두 군데의 골절단을 시행하여 중간층의 골편을 제거하는 술식이 바람직하다.

그림 9. Reduction of Chin height by "wedge ostectomy".

그림 9는 wedge ostectomy를 통하여 이부의 고경을 낮추어주는 방법이 도해되어있다. 이는 정방부고경을 후방부보다 많이 감소시키고자하는 경우에 유용한 방법이라 하겠다.

F. 이부의 수평폭경 축소술

그림 10. Altering horizontal dimension of chin by horizontal osteotomy.

그림 10은 수평골절단술을 통해 이부의 수평폭경을 줄이는 수술법이 도해되어있다. 바람직한 이부의 수평폭경을 평가하기란 참으로 어렵다. 현재 이부의 수평폭경의 정상치나 이를 평가하는 방법이 거의 없다. 그래서 현재 이 술식이 널리 사용되고있지는 않다. 이부의 수평폭경이 안모의 심미성에 미치는 영향이나 이의 평가법을 추가적인 연구가 필요하겠다.

G. 안모비대칭증례에서 이부성형술의 고려.

그림 11. Correction of mandibular asymmetry  by ramus osteotomy, transverse sliding osteotomy, and lateral augmentation with Proplast
 

그림12. Double lateral sliding osteotomy.

그림 13. Oblique sliding wedge ostectomy.

그림 11에서 13까지는 안모비대칭증례에서 가능한 이부성형술과 고려해야할 부분을 그림으로 도해하였다. 치아정중선과 이부정중선이 모두 안면정중선과 일치하지않을 경우 치아정중선을 먼저 안면정중선과 맞추고 이부정중선은 변화된 악골의 위치에서 다시 평가하여 교정해주어야한다. 측방활주 이부성형술의 경우 다른 이부성형술에 비해 위치적 안정성이 떨어진다. 그이유는 골편간에 심한 step이 형성되기 때문이다. 그래서 사강을 줄이기위하여 골이식을 시행하기도 한다.  안모비대칭환자에서 이부의 형태는 대부분의 증례에서 비대칭적으로 변형되어있다. 따라서 적당량 측방으로 활주시켜도 안모비대칭의 완전한 개선은 기대하기 힘들다. 이에대해서는 추가적인 연구가 필요할 것이다.

H. Choung’s VII 골절단술

Choung’s VII골절단술은 전진이부성형술에 적용된다. 턱끝 골절단 부위를 요철모양으로 형성하여 최대한 전진시킨 상태에서 서로 피개하여 전진된 부위가 뒤에서 견고하게 고정되도록하는 술식이다.