악교정 수술 진단과 치료계획

A. 악안면 기형 환자의 진단

1. 환자의 전반적인 평가
환자의 과거병력과 임상검사를 통하여 환자의 전신건강 상태를 파악하고 수술에 지장을 주는 제 질환들, 즉 호흡기나 순환기장해를 미리 진단, 치료해야하며 구강위생 상태도 파악해야한다.

환자의 구강검사에서는 수술시 고정술에 연관되는 치아의 동요도, 충치, 치근상태 상실여부를 확인하고 치주질환있는 경우는 치료를 미리해야한다. 특히 지치는 골절단선 상에 놓이게되므로 반드시 최소한 수술6개월전에 미리 발거한다. 

1) 환자에대한 면접

 환자에대한 면접에서 중요한 것은 환자가 수술로 얻고자하는 것이 무엇인가에대한 정확한 파악과 의사와 환자간에 대화를 통하여 신뢰감을 획득하는 데 있다. 술전에 환자에대하여 파악해야하는 것으로 다음과 같은 것이 있다.
(1) How does the patient perceive his deformity?
(2) Has the patient had previous surgery?
(3) How long has the patient been concerned about the deformity?

(4) Is the deformity developmental or acquired?

(5) Is the patient well-adjusted socially?

(6) How has the deformity affected the patient's personality?

(7) Is the patient's motivation primary or secondary?

(8) What does the patient expect from surgery?

2) 환자에대한 평가
(1) Group I :Highly positive reactors

(2) Group II : Neutral reactors

(3) Group III : Negative reactors

3) 추가적인 의뢰

 환자에대한 적절한 평가가 이루어지면 환자가 가지고있는 문제에대하여 면밀하게 분석한 후 치료계획을 가지고 환자와 다시 상담을 시도하며 이때 비현실적인 요구를 환자가 하는 경우에는 수술에의하여 가능한 것과 불가능한 것을 재차 설명한다. 그리고도 환자가 납득하지못하는 경우에는 수술을 연기시키거나 정신과에 의뢰한다.

2. 사진을 이용한 안모의 형태분석

사진을 이용한 안모의 형태분석시 가장 중요한 것은 확대율에대한 고려와 재현가능성에 있다. 왜냐하면 표준화되지않은 사진은 자료로서 아무런 가치가 없고 오진의 원인이 될 수 있기 때문이다. 환자의 두부위치와 조명의 정도 및 피사체와 렌즈와의 거리는 미리 표준화를 시켜 술후 환자의 추적조사 기간에도 동일한 기준이 적용되어야만 한다.

1) 전면사진분석

 수직적으로 상, 중, 하 1/3씩 균등하게 분할되며, 정상적인 안모에서 수평적으로 안각간 거리는 비익의 기저폭과 일치한다.

그림 1 전면사진 분석

2) 측면사진분석

 안면풍융도 정도를 분석한다.

그림 2. 측면사진 분석

3. 두부방사선 계측사진을 이용한 분석
 두개기저부에대한 상악, 하악간의 위치관계, 악골과 치아간의 관계, 상하악치아간의 관계를 알 수 있으며 중앙부에 조영제를 바르면 연조직 상태를 쉽게 파악할 수 있다. 두부방사선 계측사진의 촬영시 주의해야할 점으로 환자의 전체 두개골이 완전하게 나와야한다는 것과 환자의 두부위치가 표준화된 위치이어야한다는 것이다. 그리고 촬영기계에따라 확대율이 차이가 나므로 촬영기계는 동일한 기종으로 계속 촬영하는 것이 좋다.

 두부계측사진을 이용한 분석법은 다양하게 있으나 현재 본 교실에서는 두개측모 방사선 사진에대한 표준분석과 중안모분석, 두개정모 방사선사진에대한 분석, 경부분석이 행하여지고 있다.

 1)  표준분석

 표준분석의 항목은 교정과나 일반치과에서 일반적으로 널리 사용되는 것으로 이 중에서 외과적으로 의미가 있는 항목들은 다음과 같은 것들이 있다.

(1) Anterior Cranial Base Length : 이는 두개저의 전방부의 길이를 의미하는 값으로 S와 N을 연결하는 직선거리이다.  두개봉합의 조기유합을 보이는 환자들은 이 길이가 비정상적으로 짧아져있다.

(2) SNA : 이는 두개저에대한 하상악골의 위치를 나타내는 값이다. 구개열환자에서 이 값이 적은 경우가 많다.

(3) SNB : 이는 두개저에대한 하악골의 위치를 나타내는 값으로 하악골전돌증 환자에서 이 값이 큰 경우가 많다.

(4) SNPog : 이는 두개저에대한 이부의 위치를 나타내는 값으로 이 값과 SNB는 납자에서는 1도정도 차이가 나고 여자는 차이가 없는 것이 심미적으로 유리하다. 따라서 이 값은 이부의 전후방위치교정이 필요한 경우 참고가 될 수 있다.

(5) Anterior Facial Height : 이 값은 항상 facial height ratio와 함께 생각해야하는 항목으로 ratio와 절대값이 모두 큰 경우에는 전안모고경을 줄이는 방향으로 수술계획을 잡아야한다.

(6) Gonial angle : 이 값은 후각부성형술이나 하악지 시상분할골절단술후 원심골편의 회전방향을 결정하는 데 참고가 될 수 있다.

(7) Palatal plane angle : 이 값은 Le Fort I 골절단술시 구치부 impaction의 고려에 참고가 될 수 있다.

(8) Occlusal plane angle : 이 값은 하악골을 시계방향으로 회전시킬 것인지 반시계방향으로 회전시킬 것인지에대한 참고로 이용될 수 있다.

그외에도 계측치가 많으나 나머지 값들은 대개 보조적인 참고자료로 이용된다. 그러나 성장양상의 분석이나 향후 술후 회귀현상에대한 예측에 나머지 값들도 필수적으로 이용되므로 무시되어서는 안된다.

2) 중안모분석

본 교실에서 사용되는 중안모분석법은 Leonard와 Zide등의 연구에 기초하여 추가적으로 필요한 계측치를 삽입하고 표준한국인을 대상으로 기준값을 얻어 시행하고있는 방법이다. 중안모분석은 주로  Le Fort II골절단술이나 변형Le Fort III골절단술을 위해 마련된 것이다. 주로 비상악복합체의 기형을 진단하는 데 중점을 두어 두개측모방사선계측사진에서 안와하부, 비부, 비측부의 계측점으로 각도와 길이를 재어 분석하고있다.  주요 계측항목으로는 다음과 같은 것들이 있다.

 (1) SNO : 이는 N point와 Or point의 상대적인 위치를 나타내는 계측치이다.

 (2) NOA : 이는 하상악부에대한 N, Or point의 상대적인 위치를 나타내는 계측치이다.

 (3) O-NA : 이는 N, A를 연결하는 선과 Or간의 수직거리로 Leonard는 이 값과 SNA를 Le Fort II 골절단술의 적응증을 결정하는 데 중요한 계측치로 이용하고있다.

 (4) Nasolabial angle : 이는 Le Fort II & I 복합골절단술의 적응증을 결정하는 데 중요한 계측치이다.

 (5) Nasofrontal angle : 이는 전두골전진술을 계획할 때 참고가되는 중요한 계측치이다.

이외에도 상상악부와 하상악부의 길이비를 보는 계측치가 있고 S, Or, N간의 직선거리 등이 있다.

3) 두개정모방사선 사진분석

두개정모방사선 사진의 분석은 주로 안모비대칭과 occlusal canting, 이부의 측방변위를 파악하는 데 이용된다. 두개정모방사선 사진의 분석에서 가장 중요한 것은 정중성 (midsagittal plane)을 결정하는 데 있다. 정중선을 결정하기에 앞서 수평기준평면을 먼저 결정해야하는 데 수평기준평면으로 많이 이용되는 것은 전두관골봉합의 내측점을 서로 연결하는 선이 가장 많이 이용되고 안와하부점이나 관골궁점을 서로 연결하는 선 등을 이용하는 경우도 있다.  정중선은 수평기준평면의 수직이등분선이나 crista galli (Cg)에서 수평기준평면에 수선을 내린 것을 사용한다. 정중선이 결정되면 비중격, ANS, 상악중절치간 점, 하악중절치간 점, 이부의 정중부가 일치하는 지를 관찰한다. 그리고 양 상악제1대구치의 근심협측교두의 최상방점을 연결하는 선이 정중선과 직각이 되는 지를 관찰한다. 이러한 분석에서 변위가 관찰되면 이를 교정하는 수술방법을 선택하게된다.

4) 경부분석

 경부분석은 두개측모방사선사진 상에서 경부의 각 계측점들간의 각과 길이를 재는 것으로 최근에 여러 학자들이 관심을 가지는 sleep apnea의 진단이나 submental liposuction의 적응증을 판단하는 데 필수적인 분석법이다.

5) 기타 방사선사진을 이용한 분석법들

 최근에는 전산화단층촬영사진을 이용한 분석법들의 사용이 증가되고 있는 데 그 이유는 전산화단층촬영사진의 경우, 재현성이 우수하고 확대율이 미미하며 관골부나 안와상부와 같은 plain film에서 인지하기 어려운 구조물의 분석에 많은 도움을 주기 때문이다. 그리고 simulation surgery를 하기위해서는 삼차원적인 정보가 반드시 필요하기 때문에 악교정수술에서 전산화단층촬영사진의 이용은 점점 더 증가될 것이다.

4. 석고모형을 이용한 분석
구강악안면외과에서 이용되는 석고모형으로는 악궁모형와 안면모형이 있다. 안면모형은 환자의 연조직 외형을 분석하는 데 유용하게 쓰이며 reduction이나 augmentation surgery의 양을 결정하는 데 유용하데 사용된다. 악궁모형에서는 치열궁의 형태, 길이, 넓이, 각 치아의 크기와 좌우대칭, 교합면을 분석하여 발치여부와 악교정 수술후 상하악간의 안정도를 예상할 수 있다.

 편악수술시에는 안면궁을 이용한 mounting은 의미가 적다. 그러나 양악수술 시에는 안면궁을 이용한 mounting이 필수적이다. 대개의 교합기는 FH plane과 지평면이 평행하다는 가정하에 만들어진 것이므로 교합기상의 교합평면각은 FH plane과 교합면간의 각도가 된다. 따라서 상악골의 전진, 후퇴, 상하이동, 측방이동시 기준량은 FH plane간의 관계로 결정해야한다.

          

그림 3. 교합기상의 모형과 환자의 악궁간의 관계

안면궁을 이용하여 교합기에 mounting한 경우mounting accuracy에 대한 검증은 필수적이다. mounting accuracy는 주로 모형상의 치아과 기저부간의 관계와 두개측모방사선계측사진을 비교하여 분석한다. 정확성에대한 분석은 측면과 정면 모두에서 이루어져야한다.

측모에서의 분석은 다음과 같이 이루어진다. 먼저 상악중절치의 절치연과 모형 기저부간의 거리를 재고 상악 제2대구치의 근심교두첨과 모형 기저부간의 거리를 잰다. 이를 반지름으로하는 원호를 각각 그린다. 이 원호들의 접선을 긋고 이 선과 FH plane간의 평행유무를 확인한다. 만약 FH plane과 이 선이 평행하지않다면 mounting이 잘못된 것이므로 다시 mounting을 시행한다.

a. 두개의 원을 그린다.                  

  b. 이 원들에대한 접선을 긋는다

c, d. FH plane과 HP가 평행해야 정확하게 된 것이다. 만약 이 두평면이 평행하지않다면 다시 안면궁을 채득하고 교합기에 mounting해야한다.

그림 4. 두부측모방사선계측사진에서 mounting의 정확성 분석.

정모에서의 분석은 각 상악중절치와 모형기저부간의 거리를 재고 이를 반지름으로하는 원호를 각각 그린다. 이 원호들의 접선을 긋고 이 선과 FH plane간의 평행유무를 확인한다. 만약 FH plane과 이 선이 평행하지않다면 mounting이 잘못된 것이므로 다시 mounting을 시행한다.

a.                       b.                    c.

a. 먼저 cephalo PA 상에서 FH plane을 결정한다.

b. model상에서 계측한 길이를 기준으로 두개의 호를 그린다.

c. 두개의 호에 접하는 접선과 FH plane이 평행해야 mounting이 정확하게 된 것이다.

그림 5. 두개정모방사선계측사진에서 mounting accuracy의 분석.

B. 치료계획의 수립

 위에서 언급한 분석내용을 토대로하여 수술할 부위와 이동량을 결정한 후 paper surgery와 model surgery를 시행해보고 splint를 제작한다. 한편 술후연조직 상태를 예상해보는 것도 중요한데 이때 STO가 이용된다. 이는 두부방사선 사진상에서 변하지않는 점과 선을 이용하여 치아와 악골을 이상적인 위치로 이동시키고 이에따라서 변화될 연조직 위치를 추정하여 환자의 술후 측모를 예상할 수 있는 방법이다.

1. 하악전돌증의 치료.

 1) 과두절단술 (condylectomy)

 2) 과두하부골절단술 (subcondylar neck osteotomy)

 3) S상 결절하의 수술 (sigmoid notch operation)

 4) 상행지의 수직골절단술 (vertical osteotomy in the ramus)

 5) 상행지의 수평골절단술 (horizontal osteotomy in the ramus)

 6) 상행지의 사선골절단술 (oblique osteotomy in the ramus)

 7) 하악체의 골절단술 (osteotomy in the body of the mandible)

 8) 하악지 시상분할법 (sagittal split rami osteotomy)

 9) 하악지 수직시상분할법 (verticosagittal rami osteotomy)

2. I급 부정교합의 치료.

 1) 개교증을 동반하거나 하지않은 양측 악골의 전돌증

 (1) 하악후퇴와 골증강 이부성형술을 동반한 후상방 상악재위치술.

 (2) 하악전방부 골절단술과 정중부 골절단술을 동반한 분절성 Le Fort I 상악골절단술.

 (3) 하악후퇴, 하악 전방부 골절단술, 하악정중부 골절단술을 동반한 분절성 Le Fort I 상악골절단술.

 2) 개교증을 동반하거나 하지않은 상악고경 과도.

 (1) 상악골의 상방재위치와 가능한 이부성형술.

 (2) 상악 분절골절단술을 통한 상악의 상방재위치와 이부성형술.

 (3) 상악의 상방재위치술과 이에동반한 하악골 수술.

 3) 횡적상악골 결핍.

 교정치료와 병행하여 외과적으로 상악궁의 팽창을 시도한다.

3. II급 부정교합의 치료.

 1) 정상수직피개를 가진 II급 1류 부정교합

  (1) 정상적인 이부증강술과 하악골전진술

  (2) 하악전진술과 함께 외과, 교정적 상악골확대술

  (3) 이부증강술과 함께 상악 전방 분절골절단술

 2) 과피개교합을 동반한 II급 1류 부정교합

  (1) 하악골전진술

  (2) 하악전방부 치근하 골절단술과 하악골전진술

  (3) 이부축소술과 하악골전진술

  (4) 전체 하악 치근하 골절단술

 3) II급 2류 부정교합

  (1) 하악골전진술

  (2) 상악골의 하방위치술과 하악골전진술

 4) 개교를 동반하지않은 상악의 수직고경과다

  (1) 이부증강술과 Le Fort I골절단술을 통한 상악골의 상방재위치

  (2) 하악골전진술과 상악골의 상방 재위치

 5) 개교를 동반한 II급 부정교합

  (1) 이부증강술과 상악 분절 골절단술을 통해 상악골 상방재위치

  (2) 상악골의 상방재위치와 하악골전진술

4. 하악후퇴증의 치료

 1) 구내시상분할골절단술

 2) Step sliding osteotomy

 3) L-osteotomy

 4) Reverse L-osteotomy

 5) C-osteotomy

 6) Z-osteotomy

 7) Bone graft

5. 악안면의 비대칭성 결손

 1) 비대칭성 II급 부정교합

 이부증강술을 포함한 하악지 시상 분할골절단술

 2) 과두강직증에의한 II급 부정교합

  (1) 성장기 환자 : 연골성 늑골이식과 하악의 전진술을 통한 과두강직증의 해소.

  (2) 성장완료 환자 : 이부증강술, 편측하악전진술, 하악전진술을 포함한 과두강직증의 개선.

 3) Hemifacial microsomia와 이와 유사한 증후군.

 경미한 경우에는 관찰을 원칙으로하고 중등도의 안면기형인 경우에는 하악골의 회전과 함께 골이식술을 시행한다. 심한 안면기형인 경우에는 상하악 동시 수술을 시행하고 이차적인 이부성형술을 생각할 수 있으며 전두골, 관골, 안와하부의 골이식술을 고려할 수도 있다.

 4) 비대칭성 III급 부정교합

  (1) 적절한 이부성형술과 하악골 setback.

  (2) 축소 이부성형술.

  (3) 상하악 동시 이동술.

 6. 악궁폭의 부조화

 악교정수술에 있어서 수술이 연기되는 큰 요인 중의 하나가 상하악 악궁폭의 부조화로 골격성 II급 혹은 III급 부정교합에서 다른 특징을 나타낸다.

 1) 골격성 II급 부정교합 : 상악의 좌우폭경이 좁아 상, 하악 치궁간의 부조화가 있는 것이 대부분이다. 치료방법은 다음 3가지가 있다.

 (1) 급속 구개골 확장술 : 제일 간편하나 성인의 경우 위치적 안정성을 획득하기가 어렵고 주로 상악치축의 변화만이 일어난다.

 (2) 상악분절골절단술 : 외과적으로 빈번히 사용되나 골절편 사이에 골이식이 필요하고 재발량이 많다.

 (3) 외과-교정 악궁팽창술 : 비교적 재발량이 적고 외과적 위험도가 적다. 그러나 수술을 2번해야하는 것이 단점이다.

 2) 골격성 III급 부정교합 : 상악치아의 협측경사, 하악치아의 설측경사의 치성보상으로 상, 하악치궁에 부조화가 있다. 즉 상악치궁은 넓고 하악치궁은 좁다. 교정에의한 decompensation이 어려운 경우 상악 또는 하악에 정중골절단술을 시행하여 조절할 수 있다.

7. 중안모기형

 1) Modified Le Fort III osteotomy : anterior cranial base의 길이가 짧은 증후군 환자 같은 경우에 많이 사용된다.

 2) Pyramidal Le Fort II osteotomy : anterior cranial base의 길이는 정상이나 안와하연과 비기저부간의 거리가 비정상적으로 짧은 환자에서 많이 사용된다. 이러한 환자들은 임상적으로 “dish face”의 양상을 띠게된다.

 3) Quadrangular Le Fort II osteotomy : anterior cranial base의 길이는 정상이나 안와하연과 비기저부간의 거리가 비정상적으로 긴 환자에서 많이 사용된다. 이러한 환자들은 대개 안구가 돌출되어 보이며 비측방부의 결손이 심하고 상대적으로 관골은 튀어나와보인다.

 4) 복합골절단술 : 이는 여러가지 문제가 복합적으로 있는 환자에서 사용되는 술식으로 위에 언급한 여러술식을 적응증에따라 함께 사용하는 것이다.

C. 교정치료

 수술전후의 교정치료를 적용함으로서 수술만으로 가능치 않았던 좋은 결과를 얻을 수 있다. 악교정수술을 위한 교정은 대부분의 경우 통상적인 교정치료와 정반대이다. 수술전 교정치료는 악골기형에대한 치아들의 보상을 제거하여 순수한 악골기형 정도를 노출시킬 수 있으며 치아를 악골내에 정상적으로 위치시켜 수술을 용이하게 할 수 있다. 술후 교정치료는 상하악 치아들간의 밀접한 교합을 얻고 최대한의 악교정효과를 얻을 수 있다. 따라서 안면골 성형술에 있어서 술전 구강악안면외과의사와 교정과 의사간의 긴밀한 협조하에 전체적인 치료계획이 세워져야한다.