턱수술후 생길 수 있는 부작용의 요소

턱수술을 통해 생길 수 있는 부작용들을 여러 전공 서적을 보면서 정리를 해봤습니다. 보시고 많은 도움 되시길 바랍니다.

수술후 재발 (postoperative relapse)

 

악교정 수술의 성공과 실패를 가름하는 여러 요인 중 가장 중요하면서도 흔히 접할
수 있는 것이 악교정수술후의 재발입니다.

악교정 수술의 술후 재발이라 함은 협의로는 수술 전 상태로 회기하는 것을 일컫지만, 광의로는 계획했던 술후 상태에서 악골이 바람직하지 않은 새로운 위치로 이동하는 것을 말합니다.

악교정 수술과 연관된 이러한 술후 재발은 물론 상악과 하악 등의 모든 안면골수술에서 발생할 수 있으나, 안면골 중 유일하게 관절로 다른 안면골과 연결되어 있으면서 각종 기능도 수행하는 하악의 재발이 가장 많습니다.

하악의 재발은 수술 직후 즉! 악간고정을 제거한 즉시~최대(약 4주이내) 발생하는 조기재발과 그 이후에 서서히 발생하는 만기재발(영어로 안적어도 아시겠죠?)로 구분됩니다. 실제로 발생하는 악교정수술의 재발률 중 약 90% 이상이 조기재발이라 합니다. (고무줄 소홀히 하면 안되겠죠?)

조기 재발의 원인은 악교정수술과 연관된 하악 과두돌기의 위치이상과 술후의 교합장애에서 비롯됩니다.

과두돌기 위치이상에 의한 조기재발은 고정한 후 악간고정을 제거하여 과두돌기의 위치이상을 직접 확인하여 봄으로써 어느 정도 예방이 가능하며, 교합장애에 의한 경우에는 술전의 철저한 교정치료로 술후에 발생할 교합장애를 방지하거나 적절한 술후 교정치료로 즉시 제거함으로써 해결 할 수 있습니다.

즉 완벽한 수술계획 및 정확한 수술 그리고 적절한 술후 처치로 조기재발은 어느정도 방지가 가능합니다.

반면에 만기 재발은 하악과두돌기의 하악와(glenoid fossa)내에서의 점진적인 위치변화와 안면 연조직의 회기성효과 (memory effect) 그리고 불충분한 교정치료에 의한 미세한 교합장애, 악습관 등이 그 원인이므로 수술직후에 발견하는 것은 쉽지가 않습니다.

만기재발 역시 적절한 술후 교정치료와 수술 직후의 물리치료로 어느정도 방지될 수 있습니다.

조기 및 만기 재발과 연관되는 이러한 여러 요소들은 크게 두가지 유형으로 분류할 수 있는데, 살펴보면 대부분의 재발을 직접 야기하는 주요소와 주요소보다는 재발을 유발할 가능성이 낮으며 또한 비교적 쉽게 예방되는 부요소입니다.

부요소는 주요소를 제외한 재발과 관련되는 모든 요소들을 일컫는데, 예를 들면 악습관, 술후 악골의 잔존성장, 시술자의 의료상의 과오(malpractice) 입니다. 이런 부요소들은 대부분 수술전에 미리 알 수 있고 따라서 이에 대한 적절한 조치가 수술전이나 수술후에 실시되어야 합니다. 이와는 달리 주요소들은 악교정 수술후의 만기 및 조기 재발의 주 원인이며 이를 완벽하게 조절하는 것은 쉽지 않습니다.

이러한 주요소들은 교합요소, 과두돌기요소, 연조직 요소로 구분할 수 있겠습니다.

교합요소

교합요소는 술후에 상악과 하악치아가 서로 맞물리는 상태입니다. 이는 악교정수술 전후의 교정치료 등과 같은 적절한 조치로 다행히 거의 100% 조절이 가능합니다.

교합요소에 의한 재발은 악기능.. 즉 저작, 발음, 연하등의 하악운동시 상악과 하악치아의 교합장애가 주 원인이므로 소위 "hit and sliding mechanism"(치아가 안 맞거나 돌아갔을때 치아 특유의 경사로 인해 저작작용을 할때마다 앞으로 하악이 이동하게 되어 고착화 되는 현상)에 의해 하악이나 상악의 술후 이동을 야기합니다.

이러한 교합요소에 의한 재발의 특징은 악골이 새로운 위치보다는 수술전의 교합상태로 회귀된다는 점입니다.(선수술 가능여부를 본다는 것은 이러한 힛엔 슬라이딩 현상을 막아줄 즉 치아를 다물었을 때 수술후 회귀가 안되게 잡아 줄수 있는 치아가 얼마나 있느냐를 보고 판정합니다.)

따라서 술후의 교합장애에 의한 "hit and sliding mechanism"을 방지하려면 악교정수술 직전에 치아모형을 이용한 가상수술로 술후에 발생할 교합장애를 확인하여 이를 수술전에 미리 제거하면 됩니다.

또 수술중에도 상악과 하악이 새로운 위치에 고정된 후 악간 고정을 제거하여 혹시 교합장애가 있는지 확인 할 수도 있습니다.

그러나 이런 적절한 예방조치에도 불구하고 술후의 미세한 교합장애가 발생하면 악교정 수술직후 악간 고정을 제거한 후에 악간 고무줄이나 다른 악교정 장치를 이용하여 술후 교정치료로 이러한 교합장애가 제거될 때까지 상악과 하악의 원치 않는 이동을 방지해야 합니다.

만약 술후 교정치료기간에 교합장애에 의한 악골의 이동이 예상된다면... 악교정 수술시 사용된 악간고정을 교합장애가 제거될 때까지 사용하는게 바람직 합니다.

대부분의 교정과 의사들은 악간고정을 제거한 직후에 술후 교정치료를 시작하는 것을 주저합니다.

상악과 하악을 고정성 고정법을 이용하여 고정한다면 악간고정 제거 즉시 술후 교정치료를 시작해도 수술 부위의 회복에는 아무런 장애도 유발하지 않습니다.

오히려 악간고정 직후에 교정치료를 시작해야 교합장애에 의한 조기재발을 막을 수 있으므로 수술후교정은 필수라고 볼 수 있습니다.

과두돌기요소

과두돌기요소는 하악와내의 과두돌기의 수술후 위치와 직접 연관됩니다.

이는 수술자에 의한 근심골편의 인위적인 위치선정에 의해 결정되므로 일명 "Operator's factor"라고도 합니다.

즉 비고정성 고정법을 이용할 때는 술자의 의지와 관게없이 과두돌기가 하악와내에서 저절로 자리를 찾게 되지만 고정성 고정시에는 과두돌기의 위치가 수술자에 의해 임의로 선정되어 고정되므로 술자에 따라 과두돌기의 위치가 달라 질 수도 있다는 뜻입니다.

따라서 과두돌기요서에 의한 재발을 방지하기 위해서 수술후 과두돌기의 위치가 수술전 과두돌기의 위치와 동일하거나 더욱 이상적인 새로운 위치로 재현되어야 합니다. (대부분의 과두돌기의 위치는 전적으로 수술자에 의해 결정되어 진다고 보시면 됩니다.)

과두돌기의 위치선정에는 몇 가지 고려되어야 할 사항이 있습니다.

먼저 과두돌기의 정상위치나 이상적인 위치에 대한 개념인데... 이에 대한 의견은 아직도 통일되어 있지 않습니다.

말하자면 과두돌기의 하악와 내에서의 중심위에 대한 의견과 악교정수술에 의한 새로운 악골의 위치 및 교합과 조화를 이루는 안정된 근심골편의 위치선정 역시 모호합니다.

또 악교정수술 후에는 하악운동의 범위나 형태가 하악의 새로운 위치와 함께 변하게 됩니다.

이말은 곧 새로운 악골기능에 알맞은 새로운 과두돌기의 위치가 요구된다는 것을 뜻합니다.

반면에 수술자나 환자에게 다행스러운 점은 하악와내의 과두돌기의 정상적인 위치가 임의의 한 점에 국한된 것이 아니고 어떤 좁은 범위로 되어 있어서 그 한도 내에서의 과두돌기의 미세한 위치변경은 수술 후 안정성이나 악관절에 아무런 악영향이 없다는 것입니다.

하지만 악교정 수술 시 과두돌기를 포함한 하악 근심골편의 위치 선정에는 악관절과 연관되는 이러한 고려사항들에도 불구하고 반드시 기준이 있어야 하는데 그 기준으로는 당연한 소리겠지만... 악관절의 특별한 임상증상이 없는 한 수술전의 위치가 가장 적당합니다.

따라서 과두돌기의 위치를 선정할 때 가장 중요한 요소는 결국 수술할 의사의 풍부한 경험과 일관된 원칙입니다.

연조직요소

악교정 수술의 재발 특히 만기재발을 일으키는 가장 중요한 요인입니다.

아직까지도 수술자에 의한 수술 전후의 인위적인 조절이 매우 어렵습니다.

안면골을 둘러싸고 있는 연조직은 익돌근, 교근군, 협설측군, 설골 상방군이 있습니다.

하악의 형태는 이러한 여러 연조직들의 상태를 파악하는 지표의 역활을 합니다.

예를 들면 하악우각부 및 상행지는 익돌근 및 교근링과 내측익돌근, 치조돌기는 치아, 과두돌기는 외측익돌근, 그리고 하악 본체는 신경혈관계 및 설골 상방군과 서로 기능적 균형관계의 결과로 형태가 결정됩니다.

따라서 하악의 형태가 비정상적인 경우에는 이와 연관된 연조직들도 비정상적인 상태라고 추론해 볼 수 있겠습니다.

그중 협설측군은 혀, 뺨, 입술로 구성되며 이는 발음, 저작, 표정과 같은 안면 연조직 운동시 치아와 치열궁 그리고 상악과 하악에 가장 큰 영향을 미칩니다.

정상적인 이완상태에서의 혀는 후방에서는 연구개, 전방에서는 경구개 및 하악전치 절단면과 접하면서 혀와 중구개 사이에 공간을 허용하는 위치에 놓입니다.

예전의 저와 같은 3급 부정교합 환자들의 경우 수술 전의 혀의 위치가 정상인 경우에 하악을 후방으로 이동시키게 되면 혀가 치아와 하악에 설측압(혀로 미는힘)을 가해 이론적으로는 치아의 간극(벌어짐)이나 하악의 수술후 재발을 유발할 가능성이 있을 수 있습니다.

그러나 대부분의 경우 혀도 하악과 함께 후방으로 이동 되면서 구강저 또한 하방이동되기 때문에 이러한 유해한 설측압이 발생할 가능성은 낮습니다. (하악전돌증의 경우 혀의 위치는 정상보다 상당히 전방으로 위치해 있는 경우가 많습니다 따라서 수술후 짧게 느껴지기도 합니다만 일반인보다 전방에 위치하던 혀가 후방 위치되어 짧아진 느낌이 들 수 밖에 없습니다.)

이밖에도 위에 거론된 부분이 의사들이 가장 우려하는 부분이라고 한다면... 우리가 가장 우려하는 부분인 수술과 연관된 부작용을 4가지로 구분해 보면 우선 기능이상, 그리고 안모형태의 이상, 교합이상, 그리고 신경손상등이 대표적입니다.

 

기능이상

악교정수술에 의해 바생될 수 있는 구강 악안면계의 기능이상에는 하악운동의 제한, 저작 및 발음기능의 저하, 악관절이상, 호흡곤란 및 코골이, 그리고 비음 등이 있습니다.

하악운동의 저하와 이에 따른 저작기능의 장애는 수술후의 적절한 식사등으로 회복이 됩니다.

악교정수술후의 호흡곤란 및 코골이는 상악수술과 관련이 있습니다.

즉 상악을 상방이동시켰을 경우에 기도가 좁아질 수 있으며 비중격이 틀어지는 것이 그 원인입니다.

안모형태의 이상

이는 불완전한 수술계획, 불완전한 수술, 그리고 앞서 거론했던 수술후 재발이 그 원인으로 환자가 수술결과에 만족 못하는 모든 경우가 여기에 속할 수 있습니다.

이를 예방하기 위해서 가장 중요한 점은 수술계획시 비정상적인 안모형태를 야기할수 있는 모든 가능성을 근본적으로 제거 되도록 하는 것입니다.

예를 들면 경제적인 이유나 환자 본인의 요구로 수술게획을 변경시키거나 양악대상자가 하악을 고집하면 이상적인 수술결과를 얻지 못하게 되어 결국 환자나 수술한 의사 모두 만족하지 못하게 되며 이를 보상하기 위한 수술후 교정치료 또한 힘들어 집니다.

그리고 불완전한 수술 즉 수술 중에 필요한 처치를 제대로 하지 못했을 경우에도 역시 이런 문제를 일으킬수 있습니다.

상악을 상방으로 이동시킬 경우 상악의 후방부의 삭제량이 불충분하면 전방부의 개방교합이나 잇몸 과다 노출을 야기하게 되며 비중격, 전비극, 이상구를 적절히 처치하지 않으면 코가 휘어지며 콧볼도 비정상적으로 넓어지게 됩니다.

수술후의 교합이상

대부분 수술후의 재발과 수술후의 안면형태 변화를 유발하고 심한 경우에는 재수술이 요구되기도 합니다.

그러나 수술후 교합이상에 의한 안모의 변화가 미미한 경우에는 수술 전후의 교정치료나 수술후의 보철치료로 수술후의 교합이상을 제거하여 해결하기도 합니다.

이는 수술전에 치아모형을 이용한 검사에서 미리 인지할 수 있기에 요즘은 거의 발생하지 않습니다.

감각신경의 손상

이는 주로 하치조신경 및 이부신경의 손상을 야기할 수 있는 하악수술 즉 하악지상행지 시상 절단술, 하악 본체 절단술 및 하악 이부성형술과 관련됩니다.

수술시의 직접적인 신경손상이 없으면 이는 대부분 가역적입니다.

상악과 하악분절술에 의해서도 감각신경손상이 일어날 수 있으나 이는 대부분 치은조직이나 치아에 국한되어 일시적으로 발생하는 손상이므로 큰 문제가 되지 않습니다.

하치조 신경이나 이부신경에 손상이 있을 경우에는 하순의 지각 (침 흘리는 것을 알아차릴수 있는)에 장애가 발생하는데 이는 여러 타입으로 분류되기 때문에 여러 검사 방법을 통해 정확한 진단을 해야 합니다.

하치조 신경 및 이부 신경이 손상되었을 경우의 증세는 신경종이나 신경 압박에 의한 이질통(allodynia) 혹은 통각과잉(hyperpathia)이 있을 수 있고 날씨가 차가워 지면 증세가 악화되는 교감신경과 연관된 작열감(burning sensation) 그리고 감각신경이 손상된 부분만 마취한것 처럼 이질감과 불쾌감도 느껴질 수가 있습니다.

감각이상에 대해 정확히 언제쯤 완벽해진다는 학계의 보고는 없으나 대부분 시간이 지남에 따라 대부분 개선되며 환자들의 이에 대한 적응도 또한 비교적 높다고 할 수 있겠습니다..

오늘도 제가 쓴 글 한토막으로 수술을 준비중인 누군가에게 도움이 된다고 생각하니 글작성한다고 피곤하긴 해도 마음 만은 뿌듯합니다. 앞으로도 제 블로그에서 많은 정보를 얻어가셔서 도움이 많이 되었으면 좋겠네요 ^^